La HAS a été saisie sur ce sujet par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS), qui souhaitaient en particulier une limitation de la pratique des césariennes dites de convenance, rappelle-t-on.
En France, près d'une femme sur cinq donne naissance par césarienne et, dans près de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Cette dernière pratique représente environ 7,4% des naissances. Selon les données de la littérature, la césarienne programmée est associée à une augmentation de morbi-mortalité maternelle par rapport à la tentative par voie basse.
Les études concernant la pratique de la césarienne montrent des disparités entre les départements, selon le type et le niveau des établissements.
La HAS a recensé les situations cliniques pouvant entraîner une césarienne programmée: l'utérus cicatriciel, la grossesse gémellaire, la présentation par le siège, la macrosomie (poids foetal estimé supérieur à 4 kg), la transmission mère-enfant d'infection maternelle, les indications plus rares (placenta praevia recouvrant par exemple).
Pour chacune d'entre elles, la HAS a redéfini les indications de césariennes programmées et celles qui doivent orienter vers un accouchement par voie basse. L'utérus cicatriciel (par antécédents de césarienne) n'est pas en lui-même une indication de césarienne programmée, ni la grossesse gémellaire, ni la présentation par le siège, mais certains éléments de risque peuvent orienter vers la césarienne.
De même, la macrosomie hors diabète n'est pas une indication systématique. La césarienne est recommandée en cas de poids estimé supérieur ou égal à 5 kg. En cas de diabète, elle est recommandée dès que le poids estimé atteint 4,5 kg.
La césarienne est aussi indiquée dans les situations à risque de transmission mère-enfant du VIH si la charge virale est supérieure à 400 copies/mL.
Il existe des situations plus rares empêchant l'accouchement par les voies naturelles (comme un mauvais positionnement du placenta) ou certaines situations liées au bébé ou à la femme pour lesquelles la césarienne programmée est nécessaire.
Si la femme enceinte présente des éléments médicaux autres que ceux mentionnés dans la recommandation, le choix doit se faire à partir de l'analyse de la balance bénéfices-risques pour la mère et pour le foetus, précise la HAS.
Les césariennes programmées avant terme (défini à 37 semaines d'aménorrhée) ou liées à une situation d'urgence ne font pas l'objet du travail publié.

Informer la femme

La HAS publie un document d'information destiné aux femmes enceintes pour faciliter la discussion éclairée avec l'équipe médicale.
Pour toute césarienne programmée, la HAS recommande que la femme soit informée le plus tôt possible, notamment avec l'aide de ce document d'information, afin de permettre une discussion éclairée avec l'équipe soignante. Cette information comprend l'indication ou la raison motivant la césarienne, le rapport bénéfices-risques de l'intervention et ses conditions de réalisation.
La césarienne sur demande maternelle (souhaitée par la femme enceinte en l'absence d'indications médicales ou obstétricales) est une situation à discuter avec la femme enceinte.
La HAS recommande de rechercher les causes de cette demande telles que la peur de la douleur ou une mauvaise expérience lors d'une précédente grossesse. Si nécessaire, il est recommandé de proposer à la femme enceinte un accompagnement personnalisé (information sur la prise en charge de la douleur par exemple).
Un médecin peut décliner la réalisation d'une césarienne sur demande à la condition d'orienter la femme enceinte vers l'un de ses confrères. Le choix du mode d'accouchement doit se faire sur la base d'une décision partagée entre la femme enceinte et l'équipe médicale.

Un recueil pour évaluer les actes

Le collège de la HAS insiste pour que les éléments de décision de la césarienne programmée (indication, rapport bénéfices-risques, conditions de réalisation) soient rapportés dans le dossier médical.
Cette étape de recueil, une fois réalisée, devra permettre une analyse des pratiques et une évaluation de la pertinence de l'acte de césarienne programmée dans l'objectif d'améliorer les pratiques.
Indications de la césarienne programmée à terme

 Article publié le 23/03/2012

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