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Maladies rares

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Prises isolément, elles sont très rares mais touchent au total un grand nombre de personnes, plus de  6 % de la population. Les maladies dites rares posent la double question de la nécessité d’une approche de l’exception dans le système de santé et d’une approche globale d’un groupe de maladies. Comment se déroulent le diagnostic et la prise en charge ? Quelles sont les difficultés spécifiques aux maladies orphelines ? Petit tour d’horizon de la question.

Les maladies rares en bref : entre communauté et diversité

Maladies rares : définition

Les maladies dites rares se définissent par leur prévalence : elles ne touchent qu’un nombre restreint de personnes au regard de la naissance dans la population générale. Soit une personne sur 2 000 selon le seuil retenu en Europe. Cinq maladies nouvelles sont décrites chaque semaine.

Or, comme on compte aujourd’hui près de 8 000 maladies rares, on estime que c’est 1 personne sur 20 qui est touchée par ce type de maladie, soit 6% de la population en France, 27 millions en Europe et 27 aussi en Amérique du Nord. Si les maladies sont rares, les malades, eux, sont donc nombreux.

Le statut de maladie rare est, par ailleurs, assez instable : une maladie rare peut être beaucoup plus fréquente dans un type de population que dans d’autres. C’est le cas par exemple de la drépanocytose, une maladie de l’hémoglobine qui est de fréquence plus élevée chez les Noirs originaires d’Afrique.

Un grand nombre de ces maladies sont dites orphelines parce que les populations malades ne bénéficient d’aucune réponse thérapeutique.

Les maladies rares sont génétiques à 80%, les autres étant infectieuses (bactériennes, virales), allergiques, auto-immunes, cancéreuses…. Dans les maladies génétiques, on trouve :

  • les maladies monogéniques qui résultent de la mutation d’un seul gène (mucoviscidose, hémophilie) ;
  • les maladies mitochondriales, dont la cause réside dans l’altération du génome de la mitochondrie, qui sont transmises exclusivement par la mère (certaines encéphalomyopathies, atrophie optique de Leber) ;
  • les maladies polygéniques (ou multigéniques), les plus fréquentes, dans lesquelles plusieurs gènes sont impliqués ;
  • les maladies plurifactorielles dans lesquelles, à côté de l’altération de plusieurs gènes de prédisposition, interviennent des facteurs environnementaux ;
  • les maladies résultant d’aberrations chromosomiques. Le plus souvent, elles sont génétiques et provoquées par l’existence d’un chromosome (ou d’une partie d’un chromosome) excédentaire, ou par l’absence d’un chromosome dans une paire (trisomie 21).

Même si l’on estime que 70% d’entre elles se manifestent à la naissance ou dans les années qui suivent, les maladies rares mettent parfois 30 à 50 ans avant de se déclarer. C’est le cas de la maladie d'Huntington, la maladie de Crohn, la maladie de Charcot-Marie Tooth ou la sclérose latérale amyotrophique.

Parmi les maladies rares les plus fréquentes, citons :

  • La drépanocytose qui touche 15 000 malades en France ;
  • La maladie de Ménière qui se traduit par de la surdité, des acouphènes et des vertiges ;
  • La maladie de Charcot-Marie-Tooth qui se caractérise par une atrophie musculaire et une neuropathie sensitive progressive touchant les extrémités des membres avec souvent des pieds creux associés ;
  • Le syndrome de Turner qui se traduit par différentes malformations chez des femmes qui n’ont qu’un chromosome X ;
  • Le syndrome de Marfan dans lequel le tissu conjonctif est altéré et qui se traduit par des manifestations cardiovasculaires, squelettiques et oculaires ;
  • La fibrose pulmonaire idiopathique qui se caractérise par la formation de tissu cicatriciel dans les poumons sans raison aucune.

Parmi les maladies rares les plus connues, citons :  

  • La mucoviscidose ;
  • La maladie des enfants de la lune qui empêchent les malades de recevoir la lumière du jour ;
  • La maladie des os de verre, ou ostéogenèse imparfaite, qui rend les os extrêmement fragiles ;
  • La maladie de Crohn qui est une maladie inflammatoire chronique intestinale ;
  • La maladie de Huntington qui est dégénérescence neuronale affectant les fonctions motrices et cognitives et aboutissant à une démence ;
  • La myopathie de Duchenne qui est une dystrophie musculaire progressive.  

 Caractéristiques

Les maladies rares présentent une grande diversité d'expression, entre les maladies, mais aussi, pour une maladie donnée, une diversité des degrés d'atteintes et d'évolutions de chaque individu.

En dépit de leur grande hétérogénéité, les maladies rares présentent des caractéristiques communes. Ces maladies présentent quasi constamment certaines caractéristiques. Ce sont des maladies :

  • invalidantes, avec une qualité de vie dégradée et une perte d'autonomie ;
  • où la douleur du malade occupe une place importante ;
  • pour lesquelles il n'existe pas de traitement, mais des moyens pour soulager les symptômes, ce qui améliore quelque peu la qualité de vie ;
  • rares, évolutives, chroniques
  • avec mise en jeu du pronostic vital dans presque la moitié des cas.

Entravant l’autonomie, les maladies rares empêchent souvent de :

  • Bouger dans le cas des myopathies par exemple ;
  • Voir pour les rétinites ;
  • Respirer pour la mucoviscidose ;
  • Résister aux infections pour les déficits auto-immunes ;
  • Comprendre pour les maladies de l’X fragile.

Une situation d’handicap enfin reconnue : les « Plans nationaux Maladies rares »

Les personnes atteintes par les maladies rares rencontrent presque toutes les mêmes types de difficultés. Ces difficultés concernent le délai dans le diagnostic, l'information et l'orientation vers les professionnels compétents, l'accès à des soins de qualité, la prise en charge globale sociale et médicale de la maladie, la coordination des soins hospitaliers et de ville, l'autonomie et l'insertion sociale et professionnelle.

Grâce notamment à l’action des associations, le concept de maladies rares fait l’objet d'une prise de conscience dans la sphère publique. En 2005 a été pris par les pouvoirs publics un engagement fort à travers le « Plan national maladies rares ». Celui-ci s’articule autour de 10 axes clés : mieux connaître l’épidémiologie de ces maladies, reconnaître leur spécificité, développer l’information et la formation, organiser le dépistage et l’accès aux tests diagnostiques. Mais aussi améliorer l’accès aux soins et la qualité de la prise en charge, poursuivre l’effort en faveur des médicaments orphelins, répondre aux besoins spécifiques d’accompagnement, promouvoir la recherche, développer les partenariats nationaux et internationaux.

Le 28 février 2011 a été dévoilé un second « Plan national maladies rares » très attendu mais en deçà des attentes des associations, les propositions émises n’étant réalisables qu’avec des moyens financiers conséquents qui ne sont pour le moment pas alloués.

Enjeu médical des maladies rares

Diagnostic et traitement des maladies rares

Certaines maladies sont si rares que trouver le professionnel de santé qui émettra le bon diagnostic peut prendre un certain temps. Qui plus est, certaines maladies n’ont pas encore été décrites.

Il faut aussi garder à l’esprit que, bien souvent, les maladies rares n’ont pas de traitement curatif. En effet, pour la plupart des maladies rares d’origine génétique, on ne dispose pas à ce jour de traitement. Cependant, même en l’absence de traitement curatif, il est toujours possible de proposer aux malades une prise en charge thérapeutique afin d’améliorer l’espérance de vie et surtout les conditions de vie. On peut notamment lutter contre la douleur ou traiter les manifestations gênantes. Certains appareillages peuvent aussi permettre d’améliorer l’autonomie des malades lorsqu’il existe un handicap.

La recherche

Dans le cadre du premier « Plan national Maladies rares », 72 millions d’euros de fonds publics ont été investis dans la recherche. De plus, les associations ont poursuivi leurs efforts pour financer la recherche : un grand nombre d’entre elles soutiennent, en effet, des programmes de recherche grâce aux fonds collectés. Ainsi, grâce aux dons du Téléthon, l’Association Française contre les Myopathies (APM) a, par exemple, investi plus de 60 millions d’euros en 2009 dans la recherche sur les maladies rares.

Trois domaines de recherche peuvent être identifiés :

  • La recherche fondamentale qui vise, par exemple, à identifier le gène d’une maladie ;
  • La recherche physiopathologique qui a pour objet de comprendre les mécanismes d’apparition de la maladie ;
  • La recherche thérapeutique qui a pour objectif de mettre en place des traitements.

La durée d’essais thérapeutiques débouchant sur un traitement est estimée entre 7 à 12 ans entre le début des essais et la mise à disposition du traitement. Le temps de la recherche n’est donc pas celui des patients.

Les médicaments orphelins

Sous sa présidence en 1999, la France est à l’origine de l’adoption, en 2000, du « Règlement européen sur les médicaments orphelins » favorisant le développement des innovations thérapeutiques dans ce domaine.

Les médicaments orphelins sont des médicaments utilisés pour le diagnostic, la prévention ou le traitement de maladies rares létales ou très graves. Ils sont dits « orphelins » parce que l'industrie pharmaceutique n'a que peu d'intérêt, dans les conditions de marché habituelles, à développer et à commercialiser des produits destinés à un nombre très limité de patients. Pour les entreprises pharmaceutiques, le coût de mise sur le marché d'un produit préconisé dans une maladie rare ne serait pas couvert par les ventes attendues sur ce marché sans des incitations ou des soutiens publics. Par son soutien envers les industries pharmaceutiques, le règlement européen a permis d'encourager la recherche, le développement et la commercialisation des médicaments orphelins en Europe. Ainsi, en dix ans, 728 médicaments orphelins ont été désignés comme tel et 60 ont reçu une autorisation de mise sur le marché.

La demande d’appellation de « médicament orphelin » peut être faite à n’importe quelle étape de l’élaboration d’un médicament, dès qu’une preuve scientifique suffisante est apportée. La recherche peut donc, par conséquent, être préclinique – pas encore testée sur des sujets humains – ou avoir atteint une phase d’essais cliniques.

Le statut « orphelin » est basé sur les critères suivants :

  • Le produit doit avoir une utilisation pour une indication concernant au maximum 5 personnes sur 10 000 au sein de la Communauté européenne.
  • La maladie en question doit être létale et gravement invalidante ou grave et chronique.
  • Il ne doit pas exister de méthode satisfaisante de diagnostic, de prévention ou de traitement de la maladie en question qui ait été autorisé par la Communauté européenne ou, si une telle méthode existe, alors le médicament orphelin doit apporter un bénéfice significatif par rapport à celui existant déjà.

L'hôpital et les maladies rares

Les centres de référence et les centres de compétence pour les maladies rares

131 centres de référence maladies rares nationaux travaillent en lien avec 502 centres de compétence, plus proches du malade.

Dans le cadre du premier « Plan national Maladies rares », le ministère de la Santé a identifié des centres de renommée et d’expertise internationale labellisés en centres de référence pour une maladie rare ou un groupe de maladies rares. Ces centres de références se définissent comme des ensembles de compétences pluridisciplinaires hospitalières spécialisées qui ont un rôle d'expertise des maladies rares et qui assurent un rôle de recours pour les médecins, les malades et leur famille.

Les centres de référence ont six missions :

  • faciliter le diagnostic et définir une stratégie de prise en charge thérapeutique, psychologique et d’accompagnement social ;
  • définir et diffuser des protocoles de prise en charge, en lien avec la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie (UNCAM) ;
  • coordonner les travaux de recherche et participer à la surveillance épidémiologique, en lien avec l’Institut national de Veille Sanitaire (InVS) ;
  • participer à des actions de formation et d’information pour les professionnels de santé, les malades et leur famille, en lien avec l’Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES) ;
  • animer et coordonner les réseaux de correspondants sanitaires et médico-sociaux ;
  • être des interlocuteurs privilégiés pour les tutelles et les associations de malades.

L’exemple : Le centre de référence Marhea est composé de quatre services de Néphrologie (les trois services de Néphrologie pédiatriques parisiens : ceux de l’Hôpital des Enfants Malades, de l’Hôpital Trousseau, de l’Hôpital Robert Debré ainsi que le service de Néphrologie adulte de l’Hôpital Necker) et de plusieurs laboratoires de recherche et de diagnostic en génétique. Ces laboratoires ont souvent contribué à l’identification des gènes responsables de maladies rénales héréditaires. Le centre de référence Marhea entretient des liens étroits avec les associations de patients en particulier avec l’Association pour l'Information et la Recherche sur les maladies rénales Génétiques (AIRG).

L’une des missions qui leur est assignée consiste à organiser progressivement le maillage territorial avec des structures déjà existantes de prise en charge, les centres de compétences. Ces derniers ont vocation à assurer la prise en charge et le suivi des patients à proximité de leur domicile et à participer à l’ensemble des missions des centres de référence.

Ainsi, le Plan national Maladies rares prévoit la structuration et la gradation de l’offre de soins pour les patients atteints d’une maladie rare sur deux niveaux :

  • un niveau d’expertise et de recours, le plus souvent national ou interrégional, constitué par les centres de référence labellisés ;
  • un niveau de prise en charge le plus souvent régional, avec les centres de compétences qui établissent le diagnostic, mettent en œuvre la thérapeutique lorsqu’elle est disponible et organisent la prise en charge du patient.

L’exemple innovant de la Fondation Imagine à Necker

L'hôpital Necker-Enfants malades compte 32 centres de références maladies rares. En son sein existe l’Institut des maladies génétiques Imagine, un projet innovant de recherche et de soins dédié aux maladies génétiques et porté par la Fondation Imagine. Cette fondation de coopération scientifique créée en 2007 a pour mission l’identification de nouvelles solutions diagnostiques et thérapeutiques.

Sa particularité est de proposer une nouvelle intégration de la recherche et des soins : les médecins sont aussi des chercheurs et les chercheurs aussi des médecins.

La recherche est vue comme un moyen et pas une finalité, elle est au service des malades. Comme le dit Arnold Munnich, co-directeur scientifique, « C’est de l’observation de ces enfants atteints de maladies individuelles très rares que naissent nos meilleures idées et que germent les grandes découvertes ». L’Institut Imagine s’est d’ailleurs porté candidat pour devenir « Institut Hospitalo Universitaire » en répondant à l’appel d'offre lancé dans le cadre du grand emprunt. 

Preuve de l’excellence des équipes, la première thérapie génique proposée pour traiter la béta-thalassémie, maladie des globules rouges, a eu lieu en collaboration avec le professeur Marina Cavazzana Calvode de l’Institut en novembre 2010.

Vivre avec une maladie rare au quotidien

Les aides 

Remboursement des soins

Les règles de remboursement des soins engendrés par une maladie rare sont, en général, les mêmes que celles en vigueur pour tout autre pathologie. Ainsi, le remboursement du ticket modérateur est à la charge de l’assuré et dépend de la nature des soins.

Les frais médicaux sont cependant pris en charge à 100% des tarifs de l’Assurance maladie dans les cas suivants :

  • Si la personne malade bénéficie d’un régime d’Affection Longue Durée (ALD) au titre de la liste ALD 30.  
  • Si la personne malade bénéficie d’un régime d’ALD dite « hors liste ».  
  • Si la personne malade est atteinte de plusieurs affections (polypathologie) qui entraînent un état invalidant.

Prestations handicap

De plus, certaines maladies rares peuvent être à l’origine de handicaps. Pour les personnes en situation de handicap, les Maisons Départementales des Personnes Handicapées (MDPH) évaluent l’importance du handicap et son retentissement. Au sein de la MDPH, la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDA) prend les décisions pour tout ce qui concerne l’application des droits des personnes handicapées (allocations, prestations de compensation, orientations scolaire et professionnelle, accueil en établissements spécialisés).

La scolarisation

La loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » affirme pour chacun le droit à une scolarisation en milieu ordinaire au plus près de son domicile et à un parcours scolaire continu et adapté.

L’orientation de l’élève est déterminée à partir du Projet Personnalisé de Scolarisation (PPS) mis en place entre la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH), l’enfant et ses parents et l’enseignant référent.

Différents types de scolarisation sont possibles en fonction de la situation de l’élève : scolarisation individuelle ou collective en milieu ordinaire ou scolarisation dans des Instituts Médico-Educatifs, hors milieu ordinaire.

L’insertion professionnelle

Pour les malades qui rencontrent des difficultés dans la poursuite de leur travail, plusieurs possibilités existent :

  • Le « mi-temps thérapeutique » ;
  • La reconnaissance du statut « travailleur handicapé » ;
  • L’invalidité.

L’accueil temporaire

Il existe de nombreuses formes d'accueil temporaire :

  • Les soins temporaires en établissement : la personne atteinte d'une maladie rare est accueillie pendant un certain temps par une autre personne ou dans un centre spécialisé ;
  • Les soins à domicile : une personne se déplace au domicile de la famille et prend le relais des proches pendant un certain temps, ce qui permet à ceux-ci de prendre du temps libre ;
  • Les centres d'accueil de jour ou foyers-logements de groupe ;
  • Les services d'accueil temporaire en urgence : ils sont rapidement accessibles par les proches ou les personnels en cas d'urgence.

La prise en charge temporaire est souvent un moment d'indépendance accrue, notamment dans l'autonomisation de la personne malade par rapport à son foyer d'origine, dans la perspective d'une installation du jeune adulte dans son propre appartement.

Où s'informer sur les maladies rares ?

Où trouver les renseignements sur une maladie précise ?  

La base de données et répertoire des maladies rares sur le site Orphanet

Vivre avec une maladie rare

Page sur " les offres de soins " du site du ministère de la santé

Page sur " la politique française en faveur des maladies rares " du site du ministère de la santé

Où se soigner ?

Page " Coordonnées des centres de références et des centres de compétences " sur le site du ministère de la santé

La recherche

Page " La recherche sur les maladies rares " sur le site du ministère de la santé

Les acteurs à votre écoute

- Orphanet est un serveur d'information d’une unité de l’INSERM sur les maladies rares et les médicaments orphelins, pour tous les publics. Son but est de contribuer à améliorer le diagnostic, la prise en charge et le traitement des maladies rares.  www.orpha.net 

- L’Alliance maladies rares est une association qui rassemble plus de 200 associations de malades et accueille en son sein des malades et familles isolés "orphelins" d'associations.  www.alliance-maladies-rares.org

- L’Association Française contre les Myopathies (AFM) a été créée par des malades et des familles touchés par les maladies neuromusculaires ; elle est reconnue d’utilité publique. C’est l’association à l’origine du Téléthon.  www.afm-telethon.fr

- Eurordis est une coordination d’associations de patients au niveau européen. Elle regroupe plus de 200 associations membres, dont plusieurs Alliances Nationales Maladies Rares, issues de 14 pays européens.  www.eurordis.org/fr 

- Maladies Rares Info Services est une association ayant développé un service d’écoute, d’information et d’orientation ouvert aux personnes malades, à leur entourage et aux professionnels de santé.  www.maladiesraresinfo.org

N° Azur : 0 810 63 19 20 : le lundi de 9 à 12h et de 14 à 18h et du mardi au vendredi de 9 à 13h et de 14 à 18h (prix d’un appel local).

Chaque lundi et mercredi, de 18h00 à 19h00, les internautes peuvent poser leurs questions en direct dans "le t’chat spécialisé sur les maladies rares".

- Le Généthon  est une entreprise de biothérapie à but non lucratif financée à 85 % par l'Association Française contre les Myopathies (AFM) avec les dons du Téléthon. Généthon est une structure intégrée permettant de passer de la recherche au développement clinique en intégrant la production BPF dans l’objectif de mettre sur le marché des thérapies géniques destinées aux maladies rares, principalement neuromusculaires.  www.genethon.fr

La Plateforme Maladies Rares rassemble six acteurs majeurs de la lutte contre les maladies rares en France et dans le monde, l’Alliance Maladies Rares, Eurordis, Maladies Rares Info Services, Orphanet, GIS Institut des maladies rares, l’AFM.