L'appendicectomie est le traitement standard de l'appendicite, mais plusieurs études avaient suggéré qu'un traitement antibiotique pourrait être aussi efficace, ce qui permettrait d'éviter les complications post-opératoires et tardives de la chirurgie. Toutefois, ces études présentaient des faiblesses méthodologiques et la chirurgie restait jusqu'à présent le traitement, rappellent Corinne Vons de l'hôpital Antoine-Béclère à Clamart (Hauts-de-Seine, AP-HP) et ses collègues.

Ils ont voulu réévaluer l'intérêt d'une antibiothérapie comme traitement de l'appendicite aiguë non compliquée et ont conduit une étude sur 243 patients adultes qui ont été randomisés entre l'appendicectomie et un traitement par amoxicilline et acide clavulanique durant huit à 15 jours.

Le critère principal d'efficacité était le risque de péritonite à 30 jours. Cette complication est survenue chez 2% des patients traités chirurgicalement contre 8% chez ceux traités par antibiotique. L'antibiothérapie n'a donc pas démontré sa "non-infériorité" par rapport à la chirurgie.

Chez les patients opérés, les chercheurs français ont constaté que 18% présentaient une appendicite compliquée d'une péritonite, alors que le scanner les avait classifiés en appendicite non compliquée.

Dans le groupe traité par antibiotique, 12% des patients ont dû avoir une appendicectomie dans les 30 jours, les deux tiers ayant une appendicite compliquée, et 29% supplémentaires entre un mois et un an, dont 26% pour une récidive d'appendicite.

Les auteurs estiment que l'infériorité de l'antibiothérapie sur la chirurgie pourrait être liée à la petite proportion de patients inclus alors qu'ils avaient une appendicite compliquée. Mais ils rappellent que la distinction entre une appendicite compliquée et non compliquée reste difficile à faire, même avec le scanner qui est pourtant la meilleure méthode de diagnostic.

Il pourrait aussi y avoir eu des résistances à l'association amoxicilline-acide clavulanique. Dans ce cas, "une céphalosporine de troisième génération pourrait être utilisée", mais "cela n'est pas encore recommandé", notent-ils.

Alors que les chercheurs concluent que l'appendicectomie reste le "gold standard" pour le traitement de l'appendicite, l'auteur d'un éditorial dans le Lancet, Rodney Mason de l'université de Los Angeles estime que la question reste ouverte.

Contestant certains points méthodologiques, il critique également le choix de l'amoxicilline-acide clavulanique, en raison du risque de résistance.

Il note que les patients chez qui le traitement antibiotique était un succès n'ont eu aucune péritonite, et suggère une stratégie alternative qui consisterait à donner un autre traitement avec un antibiotique différent aux patients chez qui le premier antibiotique n'est pas efficace et à ceux ayant une récidive d'appendicite. Cette stratégie serait similaire à celle pratiquée pour le traitement des diverticulites, ajoute-t-il.

(The Lancet, publication en ligne du 7 mai).

06/05/2011

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