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Les tarifs et remboursements 07/04/2015

Consultations

Le remboursement de vos consultations varie en fonction de plusieurs critères : votre situation dans le parcours de soins coordonnés (si vous consultez votre médecin traitant ou un autre médecin), le secteur conventionnel de votre médecin (secteur 1 ou 2), etc. Vous trouverez ci dessous toutes les règles de remboursement applicables en fonction de votre situation.

Vous respectez le parcours de soins coordonnés

Vous êtes dans le cadre du parcours de soins coordonnés si vous consultez :

  • votre médecin traitant, c'est-à-dire celui que vous avez déclaré à l'Assurance Maladie en remplissant le formulaire " Déclaration du médecin traitant "  également téléchargeable sur le site ameli.fr ;
  • ou son remplaçant ;
  • ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d’un taux de remboursement de 70 %. Pour les consultations auprès de médecins pratiquant des honoraires libres, le remboursement s’applique sur un tarif de base précisé ci-après.

Le remboursement de l'Assurance Maladie

Les tarifs pratiqués par les médecins et le montant qui sert de base de remboursement à l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.  Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements d'honoraires avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Dans le cadre du parcours de soins, la prise en charge par l'Assurance Maladie est de 70 % du tarif conventionnel.

Selon votre situation (en affection de longue durée, si vous êtes enceinte de plus de six mois, ou si vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire par exemple), vos consultations chez les médecins conventionnés peuvent être prises en charge à 100 %.
 

Consultez la grille des tarifs applicables au 26 mars 2012 sur le site ameli.fr. Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

 Vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant

 Votre médecin traitant peut vous orienter vers un autre médecin. Ce dernier est alors appelé « médecin correspondant ».
 Deux situations peuvent se présenter :

  • votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers (exemple : un cardiologue), on parle alors de suivi régulier ;
  • votre médecin traitant vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

Consultez la grille des tarifs sur le site ameli.fr. Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés

Le remboursement de l'Assurance Maladie

Les tarifs pratiqués par les médecins et la base de remboursement de l'Assurance Maladie varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur (secteur 1 ou secteur 2).

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel. Un dépassement d'honoraire n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part, comme par exemple, une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet de votre médecin. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins ou non.

Le médecin conventionné de secteur 2pratique des honoraires libres. Il est autorisé à pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.

Consultez la grille des tarifs sur le site ameli.fr. Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État. 

Les consultations en accès direct autorisé

Dans le cadre de l'accès direct autorisé, vous pouvez consulter directement, sans passer par votre médecin traitant :

  • un gynécologue, pour les soins suivants : les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'I.V.G. médicamenteuse ;
  • un ophtalmologue, pour les soins suivants : la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome ;
  • un psychiatre ou un neuropsychiatre, si vous avez entre 16 et 25 ans ;
  • un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

 Attention

 En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un médecin spécialiste.

 Pour consulter un spécialiste en accès direct autorisé, vous devez avoir déclaré un médecin traitant, sinon vous serez considéré comme étant en dehors du parcours de soins coordonnés et vous serez moins bien remboursé.

 Consultez les grilles des tarifs sur le site ameli.fr, en fonction de votre situation :
 

Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Le cas particulier des moins de 16 ans

Pour les moins de 16 ans, les tarifs pratiqués par les médecins varient en fonction de leur discipline, de leur secteur et de l'âge de l'enfant.

Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel.
Un dépassement d'honoraires n'est autorisé qu'en cas d'une demande particulière de votre part. Ces dépassements ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie.

Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Il est en effet autorisé à pratiquer des dépassements avec tact et mesure. Le montant du dépassement n'est pas remboursé par l'Assurance Maladie.
Pour les enfants, il n'y a pas de participation forfaitaire de 1 euro.
La prise en charge par l'Assurance Maladie de consultations concernant un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif de base.

Selon la situation de votre enfant (en affection de longue durée par exemple ou s'il bénéficie de la CMU complémentaire), les consultations chez les médecins peuvent, sous certaines conditions, être prises en charge à 100 %, sur la base des tarifs conventionnels.

Consultation d'un médecin généraliste

La consultation d'un médecin généraliste est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant.
Consultez la grille des tarifs  sur le site ameli.fr

Consultation d'un pédiatre

La consultation d'un pédiatre est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon l'âge de votre enfant. Pour la consultation concernant un enfant de moins de 2 ans, une partie du tarif de la consultation est prise en charge à 100 %. Elle correspond au Forfait pédiatrique enfant (FPE) qui est d'un montant de 5 €.Consultez la grille des tarifs sur le site ameli.fr

Consultation d'un médecin spécialiste

La consultation d'un médecin spécialiste est remboursée à 70 % par l'Assurance Maladie sur la base d'un tarif conventionnel, variable selon la spécialité du médecin.
Consultez la grille des tarifs sur le site ameli.fr

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