Les démarches

Que vous soyez salarié, demandeur d’emploi ou bénéficiaire de la Couverture maladie universelle (CMU), vous devez présenter certaines pièces justificatives pour votre admission et déclarer votre hospitalisation à votre caisse d’Assurance Maladie, et si nécessaire, à votre employeur.

Choisir votre établissement de santé

 En dehors des cas d'hospitalisation d'urgence, vous pouvez vous faire soigner dans l'établissement hospitalier de votre choix, aussi bien public que privé. L'essentiel est de donner la priorité à la qualité des soins.

 Si vous n'êtes pas déjà suivi en consultation externe par un établissement hospitalier, le plus sage est de demander conseil à votre médecin traitant. Il saura vous indiquer un établissement ou un service adapté à vos besoins.

 Toutefois, sachez que certains établissements pratiquent des tarifs supérieurs aux tarifs en vigueur. Si vous choisissez ce type d'établissement (une clinique non conventionnée, par exemple), les frais restant à votre charge seront donc plus élevés.
 

Votre entrée à l'hôpital

 À votre arrivée à l'hôpital, et en dehors des situations d'urgence, votre dossier doit être enregistré par le service des admissions.

 Pour cela, vous devez obligatoirement fournir les pièces suivantes :
 

• votre carte Vitale mise à jour et votre attestation de droits ;

• votre carte ou attestation de complémentaire santé ou mutuelle ou bien l'attestation de vos droits à la couverture maladie universelle (CMU) ;

• la feuille d'accident du travail remise par votre employeur ou par votre caisse d'Assurance Maladie, si votre hospitalisation est liée à un accident du travail.

Si vous n'avez avec vous ni votre carte Vitale, ni votre attestation de droits à la mutuelle ou à la CMU, vous pouvez alors présenter :

• si vous êtes salarié(e) : votre dernier bulletin de salaire ;

• si vous êtes chômeur(se) indemnisé(e) : votre dernière attestation Pôle emploi;

• si vous êtes retraité(e) : votre titre de retraite ou votre pension d'invalidité ou de rente d'incapacité permanente ;

• si vous êtes ressortissant de l'Union européenne (U.E.) : votre carte européenne d'Assurance Maladie ou le formulaire E112 ;

• si vous venez d'un pays en dehors de l'U.E. : la prise en charge délivrée par votre organisme de sécurité sociale.

 Si vous ne pouvez fournir aucun de ces documents, votre caisse d'Assurance Maladie peut établir, sous certaines conditions, une attestation en urgence de la CMU de base ou une attestation d'admission à l'Aide médicale de l'État (AME). Cette procédure se fera à votre demande ou à l'initiative de l'établissement hospitalier dans lequel vous êtes admis.

 Pensez également à présenter certains documents utiles :
 

• votre carnet de santé ;

• votre carte de groupe sanguin et rhésus ;

• les courriers de votre médecin traitant ;

• les résultats de vos éventuels examens (radios, résultats d'analyse...).

Votre bulletin d’hospitalisation et votre bon de sortie

 Après votre arrivée à l'hôpital et l'enregistrement de votre dossier personnel, le service des admissions vous remettra un bulletin de situation ou d'hospitalisation. Ce document est très important, car il fait office de justificatif d'arrêt de travail et permet à votre caisse de vous verser les indemnités journalières auxquelles vous pouvez avoir droit.
 Vous devez l'adresser dans les 48 heures suivant votre hospitalisation à :
 

• votre caisse d'Assurance Maladie ;

• votre employeur, si vous êtes salarié ;

• votre agence Pôle emploi, si vous êtes chômeur indemnisé.

 Si votre état de santé ne vous permet pas de respecter ce délai de 48 heures, les services hospitaliers effectueront les démarches nécessaires.

 Lorsque vous quitterez l'hôpital, l'établissement vous délivrera un bon de sortie que vous devrez adresser à votre caisse d'Assurance Maladie dans les plus brefs délais.
 Votre arrêt de travail (établi par le bulletin de situation) prend alors fin. Si votre état de santé le nécessite, le médecin hospitalier ou votre médecin traitant vous prescrira un nouvel arrêt de travail à adresser dans les 48 heures à votre caisse d'Assurance Maladie et à votre employeur.

Les frais d’hospitalisation et remboursement

Si vous êtes hospitalisé dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, l’Assurance Maladie rembourse vos frais d’hospitalisation à 80 %. Votre mutuelle peut prendre en charge les 20 % restant, ainsi que certains suppléments ou dépassements d’honoraires. Le forfait hospitalier reste alors à votre charge, sauf si vous remplissez les conditions d’exonération. Si vous choisissez une clinique privée non conventionnée, les frais restant à votre charge seront plus importants.
Dans certaines situations, vos frais d’hospitalisation peuvent être intégralement remboursés. Pour en savoir plus, consultez le site ameli.fr

Les frais pris en charge

Dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée, les frais liés à l'hospitalisation sont pris en charge à 80 % par l'Assurance Maladie (sauf cas particuliers). Vous serez remboursé après envoi à votre caisse d’Assurance Maladie du bon de sortie remis par l'établissement de soins lorsque vous le quittez.

L'Assurance Maladie prend en charge également une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation.

Vous serez, par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste, avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

Les frais qui restent à votre charge

À votre sortie d'hôpital, vous aurez à régler :

• le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie (20 % des frais d'hospitalisation), ainsi que le forfait journalier ;
• les éventuels suppléments pour votre confort personnel, comme une chambre individuelle, le téléphone, la télévision, etc. ;
• les dépassements d'honoraires médicaux s’il y a lieu (le patient doit être informé sur ces dépassements et donner son accord).

Toutefois, si vous avez une mutuelle ou une assurance santé complémentaire, ces frais peuvent être remboursés en partie ou en totalité. Renseignez-vous auprès de votre organisme pour savoir si votre contrat le prévoit.

Si vous n'avez pas de mutuelle et que vos ressources sont insuffisantes pour régler les frais d'hospitalisation qui restent à votre charge, deux recours s'offrent à vous :

• déposer une demande de Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire auprès de votre caisse d'Assurance Maladie ;
• ou déposer une demande de prise en charge au titre de l'action sanitaire et sociale de votre caisse d'Assurance Maladie.

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement entraînés par son hospitalisation.
Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.
Depuis le 1^er janvier 2010, le forfait hospitalier, fixé par arrêté ministériel, est de :

• 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
• 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé.

L'Assurance Maladie ne rembourse pas ce forfait. Il est parfois pris en charge par les mutuelles ou les complémentaires santé, renseignez-vous donc auprès de votre complémentaire.
Toutefois, certains motifs d’hospitalisation peuvent vous permettre d’en être exonéré.

Consultez le site ameli.fr pour en savoir plus sur le forfait hospitalier.

Les cliniques privées non conventionnées

Les cliniques privées non conventionnées sont très peu nombreuses en France. Néanmoins, si vous choisissez ce type d'établissement, vous devez régler la totalité des frais à la clinique.

L'Assurance Maladie vous remboursera ensuite 80 % de vos frais de séjour et des honoraires médicaux, sur la base des tarifs en vigueur.

Attention, les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs plus élevés que les tarifs en vigueur, les frais restant à votre charge peuvent donc être très importants. Renseignez-vous auprès de votre caisse d'Assurance Maladie avant votre admission.

L’hospitalisation à domicile

L’hospitalisation à domicile vous permet de raccourcir ou d’éviter un séjour à l’hôpital. Si vous en remplissez les conditions, l’admission en HAD se fera sur demande de votre médecin traitant ou du médecin hospitalier et après accord du médecin coordinateur du service HAD. L’HAD vous permettra de bénéficier d’un projet thérapeutique personnalisé établi par l’équipe médicale.

L'hospitalisation à domicile (HAD) : pour qui ?

L'HAD permet différents types de soins :

• des soins ponctuels, notamment en cas de maladie non stabilisée et si vous avez besoin de soins techniques et complexes pour une période préalablement déterminée (exemple : chimiothérapie ou antibiothérapie) ;

• des soins de réadaptation au domicile, notamment après la phase aiguë d'une maladie neurologique ou cardiaque, ou d'un traitement orthopédique ;

• des soins palliatifs, il s'agit d'un accompagnement en fin de vie, de maintien et d'entretien pouvant aller jusqu'à la fin de la vie, ou des soins continus, notamment pour l'un de vos proches s'il souffre d'une maladie non stabilisée (cancer, maladie cardiaque ou pulmonaire).

Attention, plusieurs conditions doivent être réunies pour bénéficier de l'HAD :

• vous devez résider dans une zone géographique couverte par une structure d'hospitalisation à domicile ;

• vos conditions de logement doivent permettre l'HAD : une enquête sera réalisée par l'assistance sociale.

Faire une demande d'HAD

L'hospitalisation à domicile est proposée sur prescription médicale écrite pour une durée limitée dans le temps de un à vingt jours renouvelables et uniquement avec votre accord et/ou celui de votre famille.

L'HAD peut être demandée :

• par votre médecin traitant ;

• par le médecin hospitalier (après une consultation hospitalière ou à la suite d'une hospitalisation, par exemple).

L'admission en HAD est ensuite décidée par le médecin coordinateur du service HAD sur la base d'un projet thérapeutique, c'est-à-dire d'un programme de soins et d'accompagnement individualisé, selon votre état, proposé par le médecin coordinateur et l'équipe soignante.

Si l'avis du médecin coordinateur est favorable, vous pourrez être admis en HAD.

Le médecin coordinateur joue un rôle central dans l'HAD. En effet, c'est lui qui assure les contacts avec les médecins hospitaliers et libéraux à votre chevet et organise la coordination des soins. C'est à lui que vous pouvez vous adresser pour toute demande particulière concernant la structure d'HAD.

Quelle prise en charge ?

L'hospitalisation à domicile est prise en charge à 80 % par l'Assurance Maladie, comme toute hospitalisation, sauf si vous êtes dans une situation ouvrant droit à la prise en charge à 100% (affection de longue durée exonérante, etc.)

Vous pourrez bénéficier de la dispense d'avance de frais pour :

• les honoraires des médecins traitants et spécialisés que vous consultez dans le cadre de votre HAD ;

• les frais pharmaceutiques (médicaments délivrés par votre pharmacien ou par la pharmacie de l'hôpital, pour des médicaments plus spécifiques) ;

• les actes de laboratoires d'analyses biologiques liés à votre HAD ;

• les honoraires des professionnels paramédicaux (infirmier, aide-soignante, kinésithérapeute, sage-femme, orthophoniste...), si une convention est établie ;

• le transport en ambulance, s'il a été commandé par l'HAD ;

• l'hospitalisation de jour ;

• le matériel médical ;

• le mobilier spécifique (lit médicalisé, fauteuil de repos, etc.) ;

• le matériel et les accessoires à usage unique.