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Les missions de l'hôpital

Des valeurs propres à l'hôpital découlent ses missions actuelles. Selon le Code de santé publique, le service public hospitalier a obligation d'assurer ou de concourir à :

  • La prévention : l'hôpital est le lieu essentiel de détection des problèmes de santé, en particulier par le biais des urgences. Il s'inscrit aujourd'hui de plus en plus dans des logiques de réseau avec les autres acteurs sanitaires de son bassin de santé, comme les centres de lutte contre le cancer.
  • L'enseignement universitaire et post-universitaire : la formation continue des praticiens hospitaliers et non hospitaliers, la formation initiale et continue des sages-femmes et du personnel paramédical.
  • La recherche : l'hôpital est un lieu de recherche clinique et une importante source d'innovations médicales et pharmaceutiques.
  • La qualité des soins : l'hôpital met en place un système permettant d'assurer la qualité des dispositifs médicaux répondant à des conditions définies par voie réglementaire.
  • La sécurité : l'hôpital participe à la mise en œuvre du dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire.

La prévention

Au-delà de sa mission de soins, l'hôpital public est aussi un acteur majeur de la prévention :

  • il est le lieu essentiel de révélation des problèmes de santé, en particulier par le biais des urgences ;
  • il voit passer chaque année plus de 10 millions de personnes (sans compter les visiteurs) ;
  • il s'inscrit de plus en plus dans des logiques de réseau avec les autres acteurs sanitaires et sociaux de son bassin de santé.

Les hôpitaux sont donc bien placés pour faire se rencontrer les logiques curative et préventive, en contribuant à sensibiliser des publics très hétérogènes : les usagers bien sûr, mais aussi les millions de visiteurs et le million de professionnels qui y travaillent.
A l'hôpital, les principaux projets de promotion de la santé concernent souvent l'éducation à la santé des patients. Prendre en compte toutes les dimensions de la pathologie, c'est introduire davantage de transversalité entre les services d'un même établissement, mais aussi accompagner le patient dans sa vie privée, familiale et sociale. L'hôpital intervient par exemple dans la prévention de l'obésité, de l'alcoolisme, du tabagisme ou encore dans la promotion de la sécurité routière.

L'enseignement et la formation

En coopération avec les 39 facultés de médecine, et les 16 facultés d'odontologie, les centres hospitaliers universitaires (CHU) assurent la formation des étudiants et des internes. En 2008, les effectifs d'internes, faisant fonction d'interne et DIS (diplômé étrangers en formation spécialisée) s'élèvent à plus de 23 000. Si l'on prend également en compte la formation des personnels paramédicaux et des cadres hospitaliers, les hôpitaux comptent 1 160 écoles, qui ont accueilli environ 133 900 élèves en 2007.

Depuis 2009, les études des professions paramédicales ont commencé à être intégrées dans le processus Licence-Master-Doctorat. Les infirmières seront les premières à se voir attribuer le grade de licence en 2012. Les autres professions rentreront progressivement dans ce dispositif.

L'hôpital assure notamment :

La formation initiale des médecins

Elle se déroule au sein d'une université associée à l'un des 29 CHU et sa durée varie de 9 ans à 11 ans selon les spécialités. La formation initiale des médecins est organisée en trois cycles de formation :

Le premier cycle a une durée de deux ans. La première année est commune aux études médicales, odontologiques (chirurgie dentaire) et de sages-femmes. A la fin de la première année, les candidats, soumis à un concours, sont classés, compte tenu du nombre de places fixé par arrêté ministériel pour chaque université. Un "numerus clausus" (nombre de places déterminé à l'avance) limite le passage en deuxième année.

Les enseignements de seconde année du premier cycle et de première année du second cycle comprennent des enseignements pratiques et dirigés. Les étudiants doivent également accomplir des stages cliniques d'initiation aux fonctions hospitalières. Le second cycle dure quatre ans.

Depuis 2004, le second cycle s'achève par un examen classant national. Celui-ci remplace l'ancien concours de l'internat, la médecine générale étant désormais considérée comme une spécialité à part entière. En fonction de son rang de classement, l'étudiant choisit sa filière d'affectation et le lieu où il effectuera des stages de 6 mois. C'est le troisième cycle des études médicales, dont la durée varie entre 3 et 5 ans. Ce troisième cycle est validé par une soutenance de thèse permettant l'exercice de la profession.

Le développement professionnel continu des médecins (formation continue)

Le développement professionnel continu des praticiens hospitaliers constitue une obligation déontologique. Le code de la santé publique prévoit que tous les praticiens, quel que soit leur mode d’exercice, sont soumis à une obligation individuelle de formation, dont le respect est vérifié tous les cinq ans.

Le développement professionnel continu a pour objectif « l’évaluation des pratiques professionnelles, le perfectionnement des connaissances, l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que la prise en compte des priorités de santé publique et de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé ». (Article 59 de la loi n°2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST).

Un décret précisera prochainement les modalités permettant la mise en place du développement professionnel continu des médecins.

Outre cette formation médicale continue, la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie instaurait déjà une obligation d’évaluation de la pratique professionnelle (EPP) des médecins

La formation initiale des professionnels de santé non médecins

La formation initiale des professionnels de santé de la fonction publique hospitalière (FPH) est assurée par des instituts ou écoles implantées le plus souvent dans des établissements hospitaliers.

La loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales a transféré aux régions des compétences en matière de formation de certains professionnels de santé. Elles ont désormais la charge du fonctionnement et de l'équipement des écoles, centres de formation et instituts publics.

La formation peut maintenant, pour certaines professions, emprunter la voie de la validation des acquis de l'expérience (VAE) qui permet, par la reconnaissance de l'exercice professionnel antérieur, de valider un certain nombre de modules permettant d'accéder à un autre métier. Actuellement, la VAE est ouverte pour les métiers d'aides soignants, d'auxiliaire de puériculture, de préparateur en pharmacie. Elle le sera dans l'avenir pour d'autres professions.

La formation continue du personnel de la fonction publique hospitalière

La formation continue des agents de la FPH est désormais régie par le décret n°2008-824 du 21 août 2008 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la FPH.

Comme pour les médecins, la formation continue a pour but de maintenir et de parfaire les connaissances, d’assurer leur adaptation à l’évolution des techniques et des conditions de travail, mais également de favoriser la promotion sociale des personnels et de contribuer à leur évolution personnelle.

La formation continue des agents de la FPH comprend plusieurs composantes :

  • des actions de formations inscrites dans un plan annuel établi par chaque établissement : ce plan comporte à la fois des actions de formation professionnelle demandées par le personnel, mais aussi des actions prioritaires et axes de formation recommandés chaque année par les pouvoirs publique dans une circulaire. Pour 2010, le ministère de la Santé a ainsi déterminé 5 domaines prioritaires de formation (modalité de communication du dossier médical, prévention des erreurs médicamenteuses évitables, formation bientraitance en institution…) et 17 axes de formations à renforcer ou à mettre en œuvre (évaluation de la douleur, soins palliatifs, droit des personnes hospitalisées…) ;
  • des actions choisies par les agents en vue de leur formation personnelle ;
  • des formations promotionnelles, c'est-à-dire la possibilité pour un agent hospitalier de préparer un nouveau diplôme lui permettant d’exercer un autre métier (par exemple, les aides-soignants souhaitant devenir infirmiers) ;
  • des préparations à des concours.

Les établissements publics de santé doivent consacrer au minimum 2,1% de leur masse salariale au financement de la formation tout au long de la vie de leurs personnels, auxquels s’ajoute une contribution spécifique pour le financement des études promotionnelles (0,6% de la masse salariale) et au titre du congé de formation professionnelle (0,2%).

Par ailleurs, ce nouveau décret introduit un droit individuel à la formation (DIF) pour les agents d’une durée de 20h par année de service (pour un temps plein) cumulable dans la limite de 120h.

Des circulaires sont en cours d’élaboration afin de préciser le champ d’application du congé de formation professionnelle et les modalités d’application du décret n°2008-824 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des agents de la FPH.

La continuité des soins

Le Code la santé publique fait obligation au service public hospitalier d'assurer et de concourir à la prise en charge de l'urgence et la permanence des soins aux patients.

Selon l'article L.6112-2 de ce code, les établissements de santé assurant le service public hospitalier " doivent être en mesure de les accueillir de jour et de nuit, éventuellement en urgence, ou d'assurer leur admission dans un autre établissement " assurant le service public hospitalier.

La recherche et l'innovation

La recherche appliquée mise en œuvre dans les établissements hospitaliers leur permet de disposer d'un accès privilégié à l'innovation thérapeutique, dont ils peuvent faire bénéficier leurs patients. Elle entre aussi en jeu dans la formation continue du personnel médical et soignant, impliqué très en amont dans l'acquisition de nouveaux modes de prises en charge. Pour les industriels du secteur pharmaceutique ou biomédical, la recherche menée dans les établissements de soins est un élément stratégique de leur développement.

Le service public hospitalier a donc pour mission d'intégrer la recherche médicale, odontologique (dentaire) et pharmaceutique à son activité. Les hôpitaux français contribuent largement à l'innovation et aux avancées médicales et thérapeutiques mondiales.

La recherche biomédicale concerne les essais sur les personnes et les expérimentations organisées et pratiquées sur l'être humain en vue du développement des connaissances biologiques ou médicales. Elle nécessite au préalable le consentement éclairé des personnes pour participer à une expérimentation.
Dans le cadre de la recherche, l'hôpital - surtout universitaire - entretient des relations étroites avec l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ce dernier dispose d'ailleurs de laboratoires au sein des établissements. Il peut également agréer des équipes de recherche hospitalières.

Aux avant-postes de l'innovation, les CHU s'appuient, pour soutenir le progrès médical, sur leurs 533 équipes labellisées Inserm ou CNRS, sur 65 instituts fédératifs de recherche, 29 délégations à la recherche clinique, 23 centres d'investigation clinique et 6 centres de recherche clinique, ainsi que sur leurs multiples partenariats avec les instituts de recherche.

Les CHU et les missions d'enseignement et de la recherche

Les missions d'enseignement et de recherche sont assurées au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU).
Les centres hospitaliers régionaux (CHR) ont une vocation régionale liée à leur haute spécialisation. Ils cumulent une fonction de soins courants vis-à-vis de la population de leur secteur et une fonction de recours vis-à-vis des autres établissements de la région. Ils sont en grande majorité associés à une ou plusieurs unités de formation et de recherche (UFR) - appelées également facultés -, pour former un centre hospitalier régional universitaire (CHRU)

Les CHRU assurent 35% de l'activité de soins des hôpitaux publics français. En coopération avec les 44 facultés de médecine et les 16 facultés d'odontologie, ils assurent la formation de 34.700 étudiants dans les disciplines médicales. Ils mettent également en œuvre 276 écoles spécialisées, qui préparent plus de 25.000 élèves aux métiers de soignants, de cadres de santé, de techniciens de laboratoires et de cadres de santé.

Les CHRU se sont dotés de structures de gestion et d'expertise dédiées à la recherche hospitalière : directions ou délégations à la recherche clinique (DRC), centres d'investigation clinique (CIC) et unités de recherche clinique (URC ou centres de recherche clinique). Ils jouent également un rôle majeur en matière d'innovation et de dépôt de brevet.

La qualité

En contrepartie de leur financement public, l'hôpital ou la maison de retraite doit rendre un service de qualité, au meilleur coût. Cette qualité se mesure notamment par rapport à des normes que l'hôpital doit respecter, en matière de matériel, de processus ou de qualification du personnel. Elle implique la mise en œuvre, dans chaque établissement, d'une démarche qualité.

En milieu hospitalier, la qualité se définit comme l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés et implicites, par l'engagement de la structure hospitalière et des professionnels dans des actions permanentes et systématiques d'amélioration du service rendu au patient. Dans un établissement de santé, mesurer la qualité consiste à vérifier régulièrement la conformité de l'organisation des soins, de l'accueil et autres, au regard de niveaux de performance préalablement définis.

La certification

Depuis 1996, tous les établissements de santé publics ou privés doivent s'engager dans une démarche de certification.
L'accréditation est un processus d'évaluation externe à un établissement de soins, effectué par des professionnels indépendants de l'établissement et de ses organismes de tutelle, et concernant l'ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à s'assurer que les conditions de sécurité et de qualité des soins sont réunies. L'accréditation est délivrée par une agence sanitaire indépendante : la Haute autorité de santé (HAS).

Les enjeux

Les démarches qualité, qui concernent l'ensemble des professionnels d'une structure de soins, constituent un enjeu de santé publique, dans la mesure où l'amélioration de la qualité des soins se fait au bénéfice du patient. C'est aussi un enjeu organisationnel - les dysfonctionnements de management mis en lumière par l'autoévaluation doivent être l'occasion de repenser les organisations - et un enjeu financier, car la démarche qualité évite des dysfonctionnements coûteux.

La vigilance

La vigilance fait partie de la qualité garantie à l'hôpital. Il en existe différents types :

  • la protection contre les incendies ;
  • la sécurité anesthésique ;
  • la pharmacovigilance (lutte contre les accidents liés à une prise médicamenteuse) ;
  • la matériovigilance (gestion du risque lié à l'utilisation de dispositifs médicaux lors des activités de soins) ;
  • l'hémovigilance (ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la collecte de sang et ses composants jusqu'au suivi des receveurs) ;
  • la biovigilance (prévention des risques liés à l'environnement : qualité de l'eau, de l'air, sécurité alimentaire, gestion des déchets...) ;
  • la nosovigilance (lutte contre les infections nosocomiales).

Ces dernières sont des infections contractées par certains patients au cours d'une hospitalisation. En ce domaine, la prévention et la vigilance sont assurées par un comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), dont la création est obligatoire dans chaque établissement hospitalier.

L'accès aux soins pour tous

Un devoir et une valeur de l'hôpital

L'accès aux soins est l'un des droits fondamentaux de l'usager Il peut se définir comme la faculté offerte à chacun de recevoir des soins préventifs ou curatifs sans référence à une situation sociale ou à un état de santé. Le problème de l'accès aux soins se pose notamment de manière vitale pour les personnes démunies ou en situation de précarité.

Les grands principes de l'accès aux soins en milieu hospitalier sont :

  • l'accueil à l'hôpital public de toute personne, quelle que soient sa nationalité, sa situation (régulière ou irrégulière), son sexe, sa situation de famille, son âge, son état de santé, son handicap éventuel, ses opinions politiques, philosophiques ou religieuses ;
  • l'accueil de toutes les personnes dont l'état de santé requiert des soins ;
  • l'accueil de jour et de nuit, 24 heures sur 24, 365 jours sur 365 ;
  • le refus de toute forme de discrimination entre les malades.

Dans les situations d'urgence, le directeur de l'établissement doit prononcer l'admission d'une personne démunie dont le besoin de soins est constaté par un personnel médical, même en l'absence de toute pièce d'état civil ou de tout renseignement relatif aux modalités de prise en charge des frais de séjour. Les établissements doivent également s'assurer, à la sortie des malades, de leurs conditions d'existence et de la compatibilité de ces dernières avec la poursuite du traitement.

Les mesures de lutte contre l'exclusion sociale

Le 1er janvier 2000 a été instaurée une couverture maladie universelle (CMU) destinée aux personnes démunies, afin de généraliser l'accès à l'assurance maladie - d'où le caractère universel du droit ainsi crée - et d'assurer à chacun l'effectivité de l'accès aux soins par la mise en place d'une couverture sociale.

Pour en savoir plus sur l'accès à la CMU, voir notre rubrique L'accès aux soins pour tous.

Dans le cadre de programmes régionaux pour l'accès à la prévention et aux soins, les établissements de santé sont tenus de mettre en œuvre des permanences d'accès aux soins de santé (PASS). Celles-ci sont adaptées aux personnes en situation de précarité et visent à faciliter leur accès au système de santé et à les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits

La sécurité

La sécurité préventive

La vigilance, en matière sanitaire, est devenue un objectif fondamental de l'État. Un certain nombre d'instances ont été créées pour assurer cette mission.

Un établissement public de l'État, l'Institut national de veille sanitaire (InVS), est chargé de surveiller l'état de santé de la population, en s'appuyant sur un réseau national de santé publique. Il a pour mission :

  • de participer au recueil et au traitement des données sur l'état de santé de la population à des fins épidémiologiques ;
  • de rassembler, analyser et actualiser les connaissances sur les risques sanitaires, leurs causes et leurs évolutions ;
  • de détecter tout événement modifiant ou susceptible d'altérer l'état de santé de la population ;
  • d'alerter les pouvoirs publics en cas de menace pour la santé publique et de leur recommander toute mesure ou action appropriée ;
  • d'identifier les modifications de l'état de santé de la population, notamment en situation d'urgence.

Un comité national de la sécurité sanitaire, chargé d'analyser les événements susceptibles d'affecter la santé de la population et de confronter les informations disponibles. Il réunit, sous la présidence du ministre de la Santé, les directeurs de l'Institut de veille sanitaire, de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) et de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (Afssa), ainsi que les présidents de leurs conseils scientifiques. Il peut s'adjoindre toute autre personnalité ou représentant d'organismes compétents.

Des observatoires régionaux de la santé (ORS), au nombre de 22 en métropole et de 4 dans les départements d'Outre-mer, sont chargés d'assurer l'information sur l'état de santé et sur les besoins des populations régionales, dans le cadre d'une mission d'aide à la décision. Les ORS sont des associations à but non lucratif. Leurs équipes se caractérisent par leur pluridisciplinarité : médecins épidémiologistes ou de santé publique, statisticiens, démographes, géographes, sociologues, économistes, informaticiens, documentalistes... Leurs travaux visent à améliorer la connaissance de l'état de santé de la population régionale, de ses besoins et des équipements sanitaires et sociaux permettant d'y répondre.

L’ agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a été crée par la loi du 1er juillet 1998 instituant un dispositif de veille et de sécurité sanitaire pour mieux répondre à la complexité croissante des problématiques de santé publique, aux interrogations des professionnels et aux demandes des citoyens. Sa compétence s'applique à tous les produits de santé destinés à l'homme : médicaments et matières premières, dispositifs médicaux, dispositifs médicaux de diagnostic in vitro, produits biologiques d'origine humaine (produits sanguins labiles, organes, tissus, cellules, produits de thérapie génique et de thérapie cellulaire), produits thérapeutiques annexes, produits cosmétiques ...
Pour plus d'informations, rendez-vous sur le site de l'AFSSAPS.

La réponse aux situations exceptionnelles (ORSEC, catastrophes, guerre...)

Les établissements de santé sont organisés pour assurer une prise en charge des patients dans les situations exceptionnelles A ce titre, l'élaboration d'un plan d'accueil en cas d'afflux de victimes à l'hôpital est une obligation, prévue par un décret de 1974.
La décision de déclencher le plan d'accueil massif des victimes relève du directeur de l'établissement, en fonction du nombre de victimes et de la gravité des cas. Le plan d'accueil est déclenché lorsqu'un plan ORSEC a été décidé ou lors d'une catastrophe n'ayant pas donné lieu à un tel plan (accident du travail, intoxication alimentaire...). Dans tous les cas, le SAMU est, normalement, le premier prévenu.

Le plan ORSEC a pour but l'organisation, sous l'autorité du préfet, des moyens publics et privés en hommes et en matériels, susceptibles d'être mis en œuvre en cas de catastrophe ou d'événements graves.

Le plan rouge, "destiné à porter secours à de nombreuses victimes", prévoit les procédures de secours d'urgence à engager pour remédier aux conséquences d'un accident catastrophique à effets limités, entraînant ou pouvant entraîner de nombreuses victimes. Il détermine les moyens, notamment médicaux, à affecter à cette mission. Il est plus adapté qu'un plan ORSEC polyvalent et peut s'intégrer au plan ORSEC comme à un plan de secours spécialisé. Il est déclenché dès qu'apparaît une notion de risque collectif et de risque évolutif.

En outre, le SAMU possède son propre plan : le plan blanc, qui met en œuvre des moyens hospitaliers (personnels médical et paramédical, matériels) pour faire face à des situations médicales d'exception.

Enfin, divers plans ont été établis pour faire face à certaines situations particulières : Biotox pour parer aux risques liés au bioterrorisme, plan de sauvetage en mer, plan de protection contre le piratage informatique...