La prévention est l’ensemble des actions qui tendent à promouvoir la santé individuelle et collective, selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé. Elle peut être primaire, pour éviter le développement des cancers : individuelle (hygiène, alimentation, activité physique, vaccinations…) et collective (eau potable, gestion des déchets…). Elle peut être secondaire, pour diagnostiquer au stade curable les tumeurs malignes et les polypes à risque de dégénérescence : c’est le dépistage.
Le médecin généraliste est au cœur du processus de prévention primaire individuelle et secondaire. Il a un rôle pivot, car il s’adresse à des sujets le plus souvent non malades : information, conseil (famille de sujets atteints ; population « cible » des campagnes de dépistage) mais aussi évaluation médicale des patients pouvant relever d’un dépistage lorsque l’âge, par exemple, est supérieur à celui retenu par les campagnes de dépistage organisé.

Le dépistage organisé

En France, le dépistage organisé cible :

• la population à risque moyen, définie, parmi la population générale, comme la population des deux sexes âgée de 50 à 74 ans à qui une proposition de dépistage par Hémoccult est faite dans le cadre du dépistage organisé national. Le rôle du médecin généraliste est essentiel pour le succès de cette campagne et pour que plus de 50% de la population cible soit testée ;
• la population dite à risque élevé (antécédents personnels ou parents au premier degré ayant eu un cancer colorectal ou un adénome de plus de 1 cm ; ou antécédents personnels de maladie inflammatoire chronique de l’intestin, rectocolite hémorragique ou maladie de Crohn étendue et ancienne), qui ont un risque de cancer colorectal multiplié par 2 à 3 ;
• enfin, il existe une population dite à risque très élevé de cancer colorectal représentée par les formes familiales (polypose adénomateuse familiale, syndrome de Lynch).

La prévention primaire

Les facteurs de risque connus du cancer colorectal doivent faire l’objet d’une information : alimentation, contrôle du poids, activité physique, consommation de calcium, statine, aspirine…

Alimentation 

En 1997, deux groupes d’experts, nommés par le World Cancer Research Fund (WCRF) et l’American Institute of Cancer Research (AICR), ont été chargés de la rédaction d’un rapport sur les liens entre alimentation et cancer, sur les bases d’une revue de la littérature mondiale en établissant des recommandations alimentaires applicables à tous. Ce rapport(1), mis à jour en 2007, a établi que la viande rouge, la charcuterie, l’alcool augmentaient le risque de cancer colorectal. Inversement, les fibres, le lait et le calcium étaient probablement protecteurs.
Il existe un lien épidémiologique entre comportement alimentaire et cancer : ce lien a particulièrement bien été mis en évidence dans le cas du cancer colorectal, et des auteurs estiment que la modification des régimes permettrait de diminuer l’incidence du cancer colorectal de 60 %(2).
Les études observationnelles ont permis de mettre en cause la viande rouge comme étant un facteur favorisant le risque de cancer colorectal(3). On entend par viande rouge (oxydative) les viandes bovine et chevaline et l’agneau, dont la consommation est beaucoup plus importante dans les pays à hauts revenus. Une grande étude européenne prospective multicentrique, European Prospective Investigation in Cancer and Nutrition (EPIC), incluant plus de 450 000 personnes, a montré que l’augmentation de la consommation de 100 g/j de viande rouge augmentait le risque de cancer colorectal de 25 % (HR = 1,25 ; IC à 95 % : 1,09-1,41), de même que la consommation de charcuterie augmentait ce risque de 55 % (HR = 1,55 ; IC à 95 % : 1,19-2,02)(3). La même équipe avait également montré que ce risque pourrait être réduit si la consommation s’abaissait à 70 g/j(4).
Les fruits et légumes n’influencent pas de façon claire le risque de cancer colorectal. Pourtant, les données expérimentales semblent indiquer un effet protecteur des fibres alimentaires sur les mécanismes de carcinogenèse colorectale. Néanmoins, les fibres alimentaires étant issues exclusivement des végétaux, elles sont associées à d’autres éléments potentiellement protecteurs, rendant leur rôle bénéfique réel difficile à déterminer. D’une façon plus générale, les aliments contenant des fibres diminuent probablement le risque de cancer colorectal(2).
La littérature fournit des données cohérentes quant à la relation dose-effet et les mécanismes de causalité concernant la consommation d’alcool : l’alcool augmente le risque de CCR, surtout pour une consommation supérieure à 30 g/j.

Calcium et vitamine D

Le calcium a probablement un effet protecteur contre le cancer colorectal, comme l’a bien montré la WCRF(1). Le calcium semble diminuer le risque de cancer colorectal(2), mais de nouvelles données concordantes sont nécessaires pour le confirmer. De même, la consommation de lait semble diminuer ce risque. Dans une étude randomisée, Grau et al. ont montré qu’une supplémentation en calcium diminuait le risque de récidive des adénomes de 29 %, à condition d’avoir un taux de vitamine D supérieur au taux médian de 29,1 ng/mL, suggérant là encore une synergie entre calcium et vitamine D(5). Cependant, les données disponibles sur la vitamine D ne permettent pas de déduire qu’elle puisse, seule, diminuer le risque de cancer colorectal(2).

Activité physique

Le risque de cancer colorectal (et celui de cancer du sein) est diminué quand augmente l’activité physique(6). Dans une méta-analyse récente, les patients sédentaires avaient un risque relatif de cancer du côlon de 0,76(7). L’exercice physique pourrait agir en augmentant plusieurs marqueurs biologiques impliqués dans la cancérogenèse du cancer colorectal, comme l’insuline, la leptine, les œstrogènes et la régulation de l’apoptose(8).

Obésité

L’obésité a un impact direct et indépendant des autres facteurs de risque dans le cancer colorectal, bien que dans cette étude l’association obésité-cancer colorectal soit moins importante que précédemment rapporté(9).

Aspirine

Dans une analyse récente sur le rôle de la prévention du cancer colorectal par la prise d’aspirine, cinq études randomisées ont été analysées, et les auteurs concluent à l’efficacité d’une prise quotidienne d’au moins 75 mg d’aspirine par jour pendant au moins cinq ans avec une diminution de l’incidence et de la mortalité de ce cancer, essentiellement pour les cancers proximaux (incidence : HR = 0,76 ; IC à 95 % : 0,60-0,96 ; p = 0,02 ; mortalité : HR = 0,65 ; IC à 95 % : 0,48-0,88, p = 0,005). Il n’y a pas d’avantage à utiliser une dose supérieure à 75 mg/j. Cette conclusion n’est pas retrouvée pour le cancer du rectum(10).

Autres

La prise de statines est associée à une diminution du risque relatif de cancer colorectal de 47 % après ajustement des autres facteurs de risque connus. Parce que la réduction du risque absolu est faible, la poursuite des investigations est nécessaire avant de conclure à l’efficacité des statines dans la prévention du risque de cancer colorectal(11).

En conclusion, chez les patients à risque élevé ou très élevé de cancer colorectal, le dépistage par coloscopie, et donc la surveillance régulière et systématique sont le meilleur moyen de prévention de ce risque. Dans la population générale, la prévention repose d’une part sur l’information des patients et leur adhésion au programme de dépistage par le test Hemoccult, et d’autre part sur l’information des patients concernant les facteurs de risque connus de cancer colorectal, la lutte contre l’obésité restant sans doute majeure, compte tenu de l’ensemble de risques associées à cette pathologie et de son incidence croissante.
À la lecture de ces données, on voit toute la difficulté du rôle du médecin généraliste dans la prévention des pathologies chroniques. Dans notre pays, les facteurs de risque des deux pathologies les plus fréquentes et les plus graves que sont les cancers et les maladies cardiovasculaires sont les mêmes : lutte contre le surpoids et l’obésité, diminution de la consommation d’alcool, de graisse et de viande rouge, augmentation de l’apport de fibres, de fruits et de légumes, pratique d’une activité physique régulière.
La place de la supplémentation en calcium et en vitamine D est probablement importante, celle de la prescription d’aspirine à faible dose également, dans la prévention du cancer colorectal, mais doivent faire l’objet de recommandations par les autorités compétentes, car elles ont des effets secondaires potentiels à prendre en considération.
Le rôle du médecin généraliste ne pourra être valorisé que par la volonté des pouvoirs publics concernant leur compréhension et la facilitation (création d’une consultation prévention-dépistage) de ce rôle pivot auprès de la population générale, au-delà des campagnes publicitaires et programmes divers d’éducation, indispensables dès le plus jeune âge pour être efficaces.

Site Internet: www.ffcd.org : voir recommandations, chapitre cancer du côlon non métastatique.
Références
 1. Food, nutrition, physical activity and the prevention of cancer: a global perspective – the 2nd Expert Report. In Edition WCRF/AICR 2007.
 2. Vano YA, Rodrigues MJ, Schneider SM. Lien épidémiologique entre comportement alimentaire et cancer : exemple du cancer colorectal. Bull Cancer 2009;96:647-58.
 3. Norat T, Bingham S, Ferrari P, et al. Meat, fish and colorectal cancer risk: the European Prospective Investigation into cancer and nutrition. J Natl Cancer Inst 2005;97:906-16.
4. Norat T, Lukanova A, Ferrari P, Riboli E. Meat consumption and colorectal cancer risk: dose-response meta-analysis of epidemiological studies. Int J Cancer 2002;98:241-56.
5. Grau MV, Baron JA, Sandler RS, et al. Vitamin D, calcium supplementation and colorectal adenomas: results of a randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1765-71
6. Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical Activity and Cancer Prevention: Etiologic Evidence and Biological Mechanisms. J. Nutr 2002;132:3456S-3464S.
7. Wolin KY, Yan Y, Colditz GA, et al. Physical activity and colon cancer prevention: a meta-analysis. British Journal of Cancer 2009;100:611-6.
8. Winzer BM, Whiteman DC, Reeves MM, et al. Physical activity and cancer prevention: a systematic review of clinical trials. Cancer Causes and Control 2011;22(6):811-26.
9. Moghaddam AA, Woodward M, Huxley R. Obesity and Risk of Colorectal Cancer: A Meta-analysis of 31 Studies with 70,000 Events. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(12):2533-47.
10. Rothwell PM, et al. Long-term effect of aspirin on colorectal cancer incidence and mortality: 20-year follow-up of five randomised trials. Lancet 2010;376:1741-50.
11. Poynter JN, Gruber SB, Higgins P, et al. Statins and the Risk of Colorectal Cancer. NEJM 2005; 352:2184-92.

Dr José Clavéro, médecin de famille, Dr Marie-Christine Clavéro-Fabri, gastro-entérologue libéral, Pr Philippe Rougier, Hôpital européen Georges-Pompidou