Les grandes lignes de ces recommandations ont été présentées il y a une semaine à l'APM par le Pr Antoine Andremont, coordonnateur du travail, responsable du laboratoire de bactériologie à l'hôpital Bichat à Paris (AP-HP) et coresponsable du centre national de référence (CNR) sur les bactéries multirésistantes (BMR).

Le rapport de 37 pages fait suite à une saisine du HCSP par le directeur général de la santé (DGS), Didier Houssin, en février 2009.

Les recommandations portent sur des bactéries commensales porteuses de mécanismes de résistance émergents, ayant déjà diffusé en France seulement sur un mode sporadique ou épidémique limité, en opposition à des bactéries multirésistantes dont la diffusion sur le territoire national a déjà eu lieu de façon plus importante.

Ce sont prioritairement les entérobactéries productrices de carbapénèmases (comme les entérobactéries porteuses du gène de résistance NDM-1) et les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG).

La liste des bactéries pourra être revue et actualisée en fonction de l'évolution future de l'épidémiologie de la résistance bactérienne aux antibiotiques en France par les réseaux de surveillance.

Le HCSP recommande un dépistage du portage digestif de ces bactéries, par écouvillonnage rectal ou coproculture, pour les patients rapatriés de l'étranger dès leur admission dans les établissements de santé français.

Cela concerne les patients qui ont été hospitalisés pendant au moins 24 heures dans un service de soins d'un établissement de santé à l'étranger (et pas seulement les services de réanimation ou de chirurgie), qui sont transférés par rapatriement sanitaire ou par une compagnie d'assurance, directement ou indirectement, dans un établissement de santé français, que ce soit pour un séjour ou des séances répétées (hors consultation).

Les patients en provenance des DOM peuvent également être concernés

Les patients en provenance des départements, régions, pays et collectivités d'outre-mer (DOM, ROM, POM et COM) hospitalisés en métropole peuvent aussi rentrer dans le cadre de ces recommandations.

De plus, une attention particulière doit être portée aux patients ayant des antécédents d'hospitalisation à l'étranger dans des filières de soins hautement spécifiques (services de greffes d'organe, de chirurgie complexe...) et qui sont admis dans les établissements de santé français sans rapatriement sanitaire ou par une compagnie d'assurance.

Le HCSP a choisi de ne pas diffuser de liste de pays pour lesquels la résistance bactérienne aux antibiotiques est élevée parce qu'il faudrait l'actualiser en permanence et parce que de nombreux pays ne participent pas aux réseaux de surveillance internationaux et ne publient pas leurs données.

En cas de positivité du dépistage, le HCSP préconise de mettre en oeuvre les recommandations qu'il a élaborées pour la maîtrise de la diffusion des ERG. Elles sont relatives aux précautions complémentaires de contact, à la signalisation, à la sectorisation, au dépistage éventuel des contacts du cas, au suivi du portage... Elles peuvent être complétées de précautions complémentaires de type "gouttelettes" en cas de connaissance d'une colonisation ou d'une infection respiratoire par une BMR.

Ces mesures de dépistage et de prévention doivent être réalisées dès l'admission du patient dans un service de soins français.

Si le patient rapatrié fait l'objet de mesures de précautions complémentaires de contact dès l'admission, il n'est pas recommandé de réaliser un dépistage de ses contacts (patients pris en charge par le même personnel soignant).

Le HCSP préconise enfin de mettre en oeuvre des mesures de prise en charge et de prévention adaptées, habituelles de l'établissement, quand des bactéries saprophytes multirésistantes aux antibiotiques telles que Pseudomonas aeruginosa et Acinetobacter baumanii sont isolées sur les milieux de culture utilisés.

Des recommandations issues d'un compromis, à l'efficacité partielle

Toutes ces recommandations sont le résultat d'un "compromis entre ce qui est apparu absolument nécessaire et en même temps possible et ce qui aurait pu apparaître comme souhaitable à certains (par exemple étendre les recommandations aux patients de consultation au retour de voyage)", soulignent les experts.

"Même si leur efficacité est partielle, elles doivent permettre de retarder la dissémination des micro-organismes et des gènes de résistance les plus dangereux, ce qui préservera directement un certain nombre de patients. Elles permettront à la recherche d'avoir le temps d'élaborer des voies nouvelles de prise en charge des patients colonisés et/ou infectés", ajoutent-ils.

Le rapport est disponible sur sur le site du HCSP.

PARIS, 19 août 2010 (APM)