Menée par Florence Lot, de l'Institut de veille sanitaire (InVS), et ses collègues sur les 1.680 cas de sida répertoriés en France en 2006-07, cette étude fait partie d'un numéro spécial du BEH publié mardi sur la tuberculose alors qu'a lieu la Journée mondiale de cette maladie.

Sur ces deux années, la tuberculose constitue la deuxième pathologie inaugurale de sida (20,6% de l'ensemble des cas de sida), derrière la pneumocystose (23%) mais devant la candidose oesophagienne (14,5%), la toxoplasmose cérébrale (12,2%) et le sarcome de Kaposi (8,5%).

Elle constitue en revanche la première pathologie inaugurale de sida chez les patients originaires d'Afrique subsaharienne (34,9%), zone de forte prévalence. Cette proportion est également élevée chez les patients provenant d'Haïti, d'Asie et d'Europe de l'Est.

La tuberculose "doit donc être systématiquement recherchée avant de débuter un traitement antirétroviral chez les personnes originaires de pays d'endémie. Une fois diagnostiquée, grâce à la disponibilité des antituberculeux, [elle] est heureusement une cause peu fréquente de décès chez les patients séropositifs en France", commentent les chercheurs.

Toutes origines confondues, la proportion de tuberculose parmi les pathologies inaugurales, stable depuis 2003 (22%), avait connu une forte hausse depuis 1997, année où elle atteignait 13%.

Cette évolution semble liée aux patients d'origine africaine, qui ont connu une hausse du nombre de cas sur la période 1997-2003 alors qu'une baisse était enregistrée en population générale.

"A cette période, le dépistage et la prise en charge du VIH chez les migrants d'Afrique subsaharienne étaient probablement moins organisés que maintenant", expliquent les chercheurs.

"De plus, les antirétroviraux ont sans doute eu une action suffisante sur la restauration immunitaire pour empêcher la survenue de pathologies opportunistes à faible virulence mais insuffisante pour les plus pathogènes, comme la tuberculose", proposent-ils.

Parmi les autres facteurs de risque de tuberculose figurent le fait de résider en Ile-de-France (qui subsiste après ajustement sur l'origine géographique), d'être un homme, d'être jeune ou d'avoir été contaminé par usage de drogues, confirmant l'impact de la précarité sociale.

La tuberculose survenait à un moindre degré d'immunodépression que d'autres pathologies, à un taux de 178 CD4/mm3 contre 104 CD4/mm3.

"Le traitement antirétroviral diminue l'incidence de la tuberculose chez les personnes séropositives, mais ne supprime pas totalement le risque. Ceci explique que les personnes traitées par antirétroviraux aient un risque plus faible de survenue de tuberculose que celles non traitées, et que ce risque soit néanmoins peu diminué", commentent les chercheurs.

"LA CRAINTE PERMANENTE" DE L'EXPULSION

Dans un autre article du BEH, Olivier Bouchaud, chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Avicenne (AP-HP, Paris), souligne les difficultés de prise en charge des migrants infectés par le VIH et la tuberculose, qu'elles soient administratives, linguistiques ou culturelles.

"Pour les migrants sans papiers ou menacés de les perdre, la crainte permanente est l'expulsion avec toutes ses conséquences, menant à des conduites d'évitement de tout contact institutionnel et notamment des hôpitaux", observe-t-il.

"Ces dernières années en France, les restrictions observées à l'accès à une autorisation de séjour pour soins sont aggravées par des pratiques administratives extrêmement contraignantes, variables entre préfectures et souvent même en contradiction avec la loi censée les encadrer", constate-t-il.

Il dénonce "des frais de chancellerie très élevés pour obtenir le document d'autorisation de séjour, des papiers de séjour d'une durée de trois mois renouvelables pour des personnes infectées par le VIH dont on sait la nécessité d'une prise en charge au long cours, ou la non-délivrance d'un permis de travail, pourtant prévue par la loi de 1998".

Selon lui, il s'agit de rétablir "une stricte application des lois existantes, sans interprétation ni 'arrangements' les dénaturant, [qui] permettrait sans doute d'atténuer les conséquences négatives observées sur la santé individuelle et collective de politiques répressives".

"En complément des réponses institutionnelles, l'acceptation d'un 'partage du pouvoir' avec des structures d'accompagnement telles que la médiation et le travail en équipe multidisciplinaire est une voie d'avenir, tout comme la mise en place d'équipes 'hors les murs' pour aller au devant de ceux qui ont peur ou n'ont plus la force d'aller vers l'hôpital", conclut Olivier Bouchaud.

(BEH, Actualités de la tuberculose, 24 mars 2009, n°12-13, p.110-113 et p.117-119)

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PARIS, 24 mars 2009 (APM)