En 1998, le Pr Marshall Strome et son équipe de Cleveland ont réalisé la première transplantation de larynx chez un homme de 40 ans ayant eu une lésion pharyngée traumatique. Au bout de trois mois, le patient pouvait avaler normalement. Sa voix était à un niveau de phonation subnormal à 16 mois et normal à 36 mois. Le patient a toujours son greffon à l'heure actuelle.
En France, l'Association nationale des mutilés de la voix qui regroupe des patients laryngectomisés estime que le nombre de personnes concernées atteint 20.000 dans l'Hexagone. Même si les cancers du larynx et de l'hypopharynx sont en diminution, la France garde le taux le plus élevé en Europe avec 4.226 nouveaux cas recensés en 2000.
Avant de lancer un programme de recherche sur la greffe de larynx, l'équipe du Dr Philippe Céruse du Centre hospitalier Lyon-Sud (Hospices civils de Lyon, HCL) a cherché à connaître le nombre de patients prêts à bénéficier d'une telle greffe.
Ils ont mené un sondage d'opinion auprès de 420 patients de Rhône-Alpes ayant eu une laryngectomie totale le plus souvent pour un cancer du larynx ou de l'hypopharynx recrutés via l'Association nationale des mutilés de la voix. Sur 205 réponses reçues (48,8%), 63 patients (30,7%) se disaient prêts à accepter une greffe de larynx, surtout les plus jeunes (moins de 59 ans).
Les patients acceptaient plus facilement les contraintes médicales (une hospitalisation longue, un suivi médical pendant plusieurs années, prendre des médicaments à vie, la rééducation) que les risques vitaux (liés à l'opération et aux effets secondaires des traitements) et fonctionnels (canule permanente, l'absence de garantie de retrouver une voix laryngée ou la capacité à avaler).
Ils étaient 49% à accepter l'intervention dans des conditions idéales mais ce taux tombait à 18%, 16% et 10% respectivement s'il y avait une incertitude sur la récupération de la voix, en cas de canule permanente et si l'on prenait en compte un risque mortel de l'intervention.
Parmi les répondeurs, 82% pouvaient s'exprimer oralement par la voie oesophagienne ou au moyen de prothèses phonatoires. De manière assez surprenante, l'espoir de retrouver un mode de communication oral n'était pas un facteur prédictif d'acceptation de la greffe.
"Ces patients étaient laryngectomisés depuis longtemps et ils s'étaient habitués à leur état. La voix n'était pas leur préoccupation première. Ils pouvaient parler et s'alimenter normalement. Ce qui les poussait à accepter cette greffe concernait plutôt l'olfaction et le goût qu'ils avaient perdus. L'air ne passe plus dans les fosses nasales en cas de laryngectomie", explique à l'APM le Dr Céruse.
Les auteurs calculent qu'en proposant l'intervention aux personnes les plus jeunes sans rechute de leur cancer cinq ans après le traitement, cela ferait 40 patients parmi les répondeurs (19,5%), ce qui ferait 3.900 personnes France entière (19,5% des 20.000 laryngectomisés).
VERS UN PROTOCOLE DE RECHERCHE CLINIQUE?
"Même si ce sondage comporte des biais intrinsèques et que le taux de réponse est faible, il semble que la greffe de larynx puisse intéresser de nombreux patients en France. C'est une intervention qui devrait être proposée à un certain nombre de patients dans le futur avec l'aide de nouveaux immunosuppresseurs", concluent les spécialistes français.
Pour Behrooz Broumand et Mehdi Rambod de Téhéran qui signent un commentaire dans la revue, les candidats les plus appropriés pour les études cliniques seraient ceux ayant eu une laryngectomie d'origine traumatique, liée à une lésion bénigne ou maligne de bas grade ou ceux qui développent une tumeur laryngée et qui sont déjà sous traitement immunosuppresseur.
Depuis la première de Cleveland, un chirurgien colombien a fait plusieurs autres greffes de larynx toujours chez des receveurs ayant subi un traumatisme ou une brûlure. "Il en annonce deux ou trois, mais les résultats n'ont pas encore été publiés", indique le Dr Céruse. Seules des communications en congrès ont été présentées.
Interrogé sur ses projets de recherche, le chirurgien français précise qu'il souhaite d'abord pouvoir se rendre compte des résultats fonctionnels des premières greffes. "On a des patients prêts mais on veut être sûrs d'apporter un résultat fonctionnel car si l'intervention est suivie d'une canule de trachéotomie, les patients sont mieux tels qu'ils sont actuellement", explique-t-il.
Le spécialiste espère se rendre en Colombie au printemps car le chirurgien colombien annonce une autre greffe à cette période. S'il y a d'autres cas en plus de la première américaine, "ça vaudrait le coup de le proposer à des patients guéris d'un cancer, dans le cadre d'un projet de recherche, en s'appuyant sur les progrès des immunosuppresseurs", poursuit le Dr Céruse.
Jusqu'à présent, la première américaine n'a pas été très suivie car la plupart des patients qui auraient besoin d'une greffe de larynx sont des patients traités pour un cancer et les immunologistes redoutaient d'utiliser les immunosuppresseurs classiques chez ces patients car ces médicaments peuvent favoriser le développement de cancers.
(Transplantation, vol.84, n°12, pp.1584-1589 & 1561-1562)

WASHINGTON/LYON, 4 janvier 2008 (APM)

sl/san/APM
redaction@apmnews.com
SLLA3003 04/01/2008 08:56 CANCER ACTU