L'étude européenne montre une baisse de 20% de la mortalité par cancer de la prostate chez les 55-69 ans, au prix d'un fort taux de surdiagnostic du cancer de la prostate. L'étude américaine ne montre aucun bénéfice.

L'intérêt d'un dépistage du cancer de la prostate chez les hommes de plus de 50 ans, par mesure de l'antigène prostatique PSA et toucher rectal, fait débat depuis de nombreuses années. S'il est clair qu'il entraîne une augmentation du nombre de cancers précoces dépistés, un bénéfice à long terme sur la mortalité par ce cancer n'a jusqu'à présent pas été clairement démontré. Les résultats de ces études sont très attendus.

ERSPC

L'étude européenne ERSPC a inclus dans sept pays (chaque pays ayant fait sa propre randomisation) 182.000 hommes de 50 à 74 ans qui ont été randomisés entre une mesure du PSA en moyenne une fois tous les quatre ans, ou pas de dépistage. Une analyse séparée était prévue sur les 162.243 hommes de 55 à 69 ans.

Le seuil de PSA qui déclenchait la réalisation d'une biopsie prostatique était dans la majorité des centres 3 ng/ml.

Après un suivi médian de neuf ans, 8,2% des hommes dans le groupe qui se voyait offrir un dépistage par PSA ont eu un diagnostic de cancer de la prostate. C'était le cas de 4,8% des hommes dans le groupe contrôle. Il y a donc un "risque élevé de surdiagnostic", notent Fritz Schröder de l'université Erasme à Rotterdam et ses collègues.

Il y a eu une baisse de 20% de la mortalité, qui atteignait le seuil de significativité statistique. Le bénéfice semblait concentré sur les hommes de 55 à 69 ans.

Les auteurs calculent qu'il faut dépister 1.410 hommes et en traiter 48 pour le cancer de la prostate pour prévenir un décès par ce cancer.

L'étude européenne conclut donc à une baisse de la mortalité par cancer de la prostate grâce au dépistage, les auteurs nuançant toutefois ces résultats en indiquant que la mise en place d'un tel dépistage "doit prend en compte la couverture de la population, le surdiagnostic, le surtraitement, la qualité de vie, le coût et le rapport coût-efficacité".

PLCO

L'étude américaine PLCO est une étude évaluant les dépistages de quatre cancers: prostate, bronchique, colorectal et ovarien. Pour le dépistage du cancer de la prostate, 76.693 hommes de 55 à 74 ans ont été randomisés entre un dépistage annuel durant sept ans par PSA ainsi que par toucher rectal durant quatre ans, et un groupe contrôle.

Mais dans le groupe contrôle, 40 à 52% des personnes (selon les années) ont bénéficié d'un PSA, la pratique étant très répandue aux Etats-Unis, et 41 à 46% ont aussi eu un toucher rectal. Cela diminue d'autant la puissance de la comparaison entre les deux bras de l'étude (d'autant que dans le bras dépistage, l'observance n'était pas totale: elle était de 85% pour le PSA et 86% pour le toucher rectal), note-t-on.

Après sept ans de suivi, l'incidence du cancer de la prostate était augmentée de 22% dans le groupe dépistage (116 cas/10.000 comparé à 95/10.000).

Mais cela ne s'est pas traduit par une baisse de mortalité. Il y a eu 50 décès par cancer de la prostate dans le groupe dépisté et 44 dans le groupe contrôle. Des données partielles à 10 ans (sur 67% des patients) ne montrent pas non plus de différence: respectivement 92 et 82 décès par ce cancer.

Gerald Andriole de l'université Washington à Saint Louis et ses collègues font plusieurs hypothèses pour tenter d'expliquer ce résultat négatif, citant notamment le taux élevé de dépistage dans le groupe contrôle; le fait qu'une partie des hommes avaient déjà fait un dépistage avant leur entrée dans l'étude, ce qui aura écarté de l'étude des patients ayant déjà eu un diagnostic de cancer; l'amélioration des traitements qui a entraîné le faible taux de décès, dans les deux bras; et un suivi potentiellement trop court.

Dans un éditorial sur la "controverse qui refuse de mourir", Michael Barry de la Harvard Medical School à Boston commence par s'interroger sur la raison pour laquelle les deux études sont publiées maintenant, dans la mesure où "aucun des résultats ne semble définitif", et ces publications peuvent être considérées comme "prématurées" car "laissant les cliniciens dans l'ambiguïté".

Il estime que le bénéfice du dépistage sur la mortalité par cancer de la prostate est "au mieux modeste" et doit être mis en balance avec le surdiagnostic et le risque de surtraitement. L'impression finale d'un bénéfice ou d'un effet délétère risque d'être subjective et de varier selon les personnes, commente-t-il, insistant sur la nécessité de "décision partagée" entre le médecin et le patient avant de faire un test de PSA.

EN FRANCE, DES RAPPORTS ATTENDUS DANS LES MOIS A VENIR

L'étude européenne ERSPC inclut depuis 2003 des patients français -ceux-ci ne sont pas intégrés dans la publication du NEJM qui concerne des patients plus anciennement inclus, dans sept autres pays d'Europe. Interrogé par l'APM, Xavier Rebillard de la clinique Beau Soleil à Montpellier qui coordonne la partie française estime que la différence entre les deux études vient notamment du fait que, plus petite, l'étude américaine "manque de puissance" pour pouvoir montrer une différence. De plus, "les données américaines étaient moins bien gérées", l'organisation variant selon les centres.

Il rappelle qu'il existe déjà une étude suédoise montrant, chez des hommes de moins de 65 ans, un bénéfice en survie. Les résultats d'ERSPC s'ajoutent donc à cette première étude. Pour ce médecin, ce qu'il faut maintenant, c'est "déculpabiliser les médecins" sur la question du dépistage du cancer de la prostate et faire en sorte que tous les hommes concernés aient accès à l'information sur le sujet.

En France jusqu'à présent, l'Association française d'urologie (AFU) était favorable à un dépistage annuel à partir de 50 ans, alors que la Haute autorité de santé (HAS) ne recommandait pas le dépistage, rappelle-t-on. Mercredi, l'AFU et la HAS se sont néanmoins accordées pour faire un communiqué commun, également avec l'Institut national du cancer (Inca).

Les trois signataires du communiqué "enregistrent avec satisfaction" les résultats d'ERSPC (sans évoquer la publication simultanée de PLCO). Sans véritablement commenter ces résultats, ils indiquent que des questions restent posées et que les premiers résultats d'ERSPC "apportent des éclairages particulièrement importants qui doivent être analysés en détail et mis en regard d'autres études concordantes ou non, actuelles ou à venir".

Ils indiquent que l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé (Opeps) doit publier un rapport sur le dépistage individuel et le traitement précoce du cancer de la prostate. Il inclura un "état des lieux des pratiques" et des informations "sur le parcours de soins faisant suite à un diagnostic positif ainsi qu'une évaluation des coûts du dépistage et du traitement", et se conclura par des propositions d'amélioration.

De son côté, l'Inca a lancé un Programme d'action intégré (Pair) sur le cancer de la prostate. Dans ce cadre, un groupe de travail prépare un rapport avec des propositions pour "faire évoluer" aussi bien les stratégies de diagnostic précoce que les traitements. Il remettra un premier rapport qui conduira à un appel à projets.

Enfin, la HAS et l'Inca, "avec l'appui" de l'AFU, "réétudieront, à la lumière de toutes ces études, les recommandations sur le dépistage et la prise en charge".

"Un programme pilote sur la prise en charge du cancer de la prostate est en cours, réalisé conjointement par l'unité programme pilote de la HAS et l'AFU pour évaluer et améliorer les pratiques professionnelles sur la base d'un référentiel de pratiques et d'indicateurs de qualité couvrant l'ensemble du parcours du patient".

fb/cd/APM polsan
redaction@apmnews.com

WASHINGTON, 18 mars 2009 (APM)