[APM] Un praticien parisien sur quatre refuse les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU), selon une étude par testing publiée mercredi sur le site du Fonds de financement de la protection complémentaire de la couverture universelle du risque maladie (Fonds CMU).

Cette étude, commandée et financée par le Fonds CMU, a été réalisée en décembre 2008 et janvier 2009 par l'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) auprès d'un échantillon représentatif de médecins libéraux de secteur 1 et 2 (omnipraticiens, gynécologues, ophtalmologues, radiologues) et dentistes parisiens, soit 861 praticiens.
L'objectif de cette étude était notamment de mesurer le refus de soins de plusieurs catégories de praticiens libéraux à l'égard des bénéficiaires de la CMU et d'étudier les déterminants de ce refus.
L'Irdes précise dans son introduction que le choix de la méthodologie adoptée, c'est-à-dire le testing ou le "test de situation", est "en relation avec la difficulté à révéler une pratique illégale et non déontologique, passible de sanction".
Selon cette étude, les taux de praticiens de secteur 1 pour l'ensemble de la capitale sont de 48,52% pour les omnipraticiens, 10,37% pour les gynécologues-obstétriciens et 14,6% pour les ophtalmologues. Des disparités apparaissent selon les arrondissements de Paris. Il apparaît ainsi que les médecins de secteur 2 s'installent "de manière privilégiée dans des quartiers où ils ont des clients solvables, prêts à payer les dépassements".
Parmi ces 861 praticiens, 25,5% d'entre eux refusaient les patients du fait qu'ils bénéficiaient de la CMU. Pour les dentistes, ce taux de refus imputable à la CMU atteint 31,6%. Il s'élève à 19,4% pour les omnipraticiens, avec 32,6% pour ceux installés en secteur 2 et 9,2% pour ceux du secteur 1.
Ce taux de refus atteint 38,1% chez les gynécologues, avec 40,2% en secteur 2 et 17,4% en secteur 1. Il est de 28,1% pour les ophtalmologues, avec 31,3% en secteur 2 et 9,1% en secteur 1. Il est en revanche plus faible pour les radiologues avec 5,2% (6,3% en secteur 2 et 4,1% en secteur 1).
Les auteurs de l'étude précisent qu'ils ont considéré comme réponse négative le "refus d'appliquer le tiers payant" ou "le fait de proposer un rendez-vous sous réserve de l'application d'un dépassement".
Ils se sont aussi penchés dans cette étude sur le taux de refus en fonction de l'équipement pour la lecture de la carte Vitale. Ce taux pour les dentistes qui n'acceptent pas la carte Vitale est "près de deux fois supérieur à celui des dentistes qui l'acceptent", avec 39,3% contre 19,4%.
Les délais de rendez-vous sont en moyenne de trois jours pour les omnipraticiens de secteur 1. Ils sont en moyenne équivalents pour les bénéficiaires de la CMU à celui des autres patients. En revanche, l'écart est presque de deux semaines en secteur 2.

LES MOTIFS DE REFUS ET LES DISCOURS DE JUSTIFICATION

Certains praticiens formulent des refus "déguisés", constate l'Irdes. Certains ont ainsi invoqué un manque de place pour le bénéficiaire de la CMU, alors qu'il n'en était plus question lorsqu'un autre patient appelait cinq minutes plus tard. Un autre a précisé qu'il était spécialiste du dos alors que, lors du second appel, un rendez-vous était accordé "sans chercher à préciser la demande clinique".
Les auteurs de l'étude rapportent aussi des réponses qui peuvent apparaître assez "brutales, voire agressives": "je prends pas ça!", explique un médecin. Un radiologue répond "on n'a pas le choix" et un omnipraticien: "la CMU, je cours pas après!".
Les réponses de certains sont aussi assez floues. Lorsqu'on interroge un médecin généraliste de secteur 1 exerçant dans le XIIIème arrondissement pour savoir s'il reçoit les bénéficiaires de la CMU, il rétorque: "ça dépend. Parfois. Venez, on verra, on en discutera (...) ça dépend quelles maladies".
D'autres instituent des quotas. La secrétaire d'une gynécologue explique ainsi que la praticienne ne peut recevoir de patients CMU avant février car elle en "a déjà deux".
Une partie des praticiens qui refusent font aussi spontanément des "propositions alternatives", renvoyant le patient vers le secteur public, dispensaire ou hôpitaux le plus souvent.
Parmi les raisons invoquées pour justifier un refus, la "lourdeur administrative" est la plus souvent citée. "La perte économique, si elle n'est pas évoquée explicitement, découle des discours prononcés", soulignent les auteurs de l'étude.
Un médecin généraliste de secteur 1 dans le VIIIème explique ainsi qu'il ne prend pas la CMU parce qu'il est remboursé qu'"une fois sur deux". Un autre généraliste de secteur 2 indique qu'il est "payé aux deux tiers" et "est pénalisé". D'autres affirment qu'il faut être le médecin traitant pour être remboursé.
Enfin, d'autres acceptent de les recevoir en urgence, mais refusent de les prendre en charge au long cours. "On ne refuse jamais pour les urgences, mais pour les soins longs, on peut pas s'engager", répond un dentiste.
(Etude disponible sur le site du fonds CMU : www.cmu.fr/userdocs/IRDES%20refus%20de%20soins.PDF)
PARIS, 1er juillet 2009 (APM)