Créé en 2006 pour remplacer le Commissariat général au plan, le Centre d'analyse stratégique (CAS) est chargé d'éclairer les pouvoirs publics sur les grandes orientations et évolutions en matière économique, sociale, environnementale ou culturelle. A ce titre, il s'intéresse naturellement aux enjeux d'avenir en matière de santé. Dans une note d'analyse intitulée "Combien les Français sont-ils prêts à consacrer aux dépenses de santé : Démocratie sanitaire et consentement au financement de la santé", le CAS s'interroge sur la question du niveau optimal des dépenses de santé.

Aujourd'hui, celles-ci représentent, en France, environ 11% du produit intérieur brut (PIB) et elles progressent chaque année d'environ 3,5%, soit une croissance nettement supérieure à celle du PIB. Autrement dit, la part du PIB consacrée à la santé augmente chaque année, phénomène que l'on retrouve dans tous les pays développés. La France est toutefois, derrière les Etats-Unis (16% du PIB), le pays qui consacre le plus à la santé.

Pour l'avenir, des thèses très différentes s'affrontent. Certains estiment que le taux actuel ne saurait être dépassé sans remettre en cause l'ensemble des équilibres économiques. D'autres pensent au contraire que le taux pourrait fortement s'accroître dans les prochaines années sous l'effet de l'impact sanitaire du vieillissement sans pour autant remettre en cause les grands équilibres, avec des scénarios allant jusqu'à 30% du PIB aux Etats-Unis.

L'étude du CAS ne prétend pas apporter une réponse unique à des questions aussi complexes. Elle constate tout d'abord qu'il est impossible de définir un niveau optimal de dépenses de santé. A défaut, on peut toutefois considérer que la croissance des dépenses de santé reste justifiée tant que les gains marginaux apportés par ces dépenses de santé sont supérieurs au coût des ressources mobilisées pour les financer. Plusieurs études, réalisées notamment aux Etats-Unis, montrent qu'une croissance soutenue des dépenses de santé pourrait correspondre à un optimum collectif. En d'autres termes, ces dépenses doivent être regardées comme un investissement, et non comme une charge pesant sur le développement de l'économie. Seul bémol à cette approche : si l'intérêt des dépenses de santé est ainsi démontré, il n'est pas possible de comparer les différents investissements et de répondre à de questions du type "vaut-il mieux investir dans la santé ou dans l'éducation ?"

L'étude relève également que la part de l'assurance maladie dans le financement des dépenses de santé a assez peu varié ces dernières années (75,5% du total des dépenses de santé en 2008, contre 77,1% en 2004). En revanche, le contenu des dépenses d'assurance maladie a évolué, avec un recentrage sur l'hospitalisation et les soins associés à des maladies longues et coûteuses. Cette évolution est notamment la conséquence de la prise en charge à 100% des affections de longue durée (ALD), dont le nombre augmente avec le vieillissement de la population. A l'inverse, on observe un - relatif - désengagement de l'assurance maladie sur les soins courants, avec au contraire une montée en charge progressive des complémentaires santé pour ce type de dépenses.

Toutes ces questions autour du niveau optimal des dépenses de santé constituent d'importants enjeux de société. L'étude préconise donc d'améliorer la "démocratie sanitaire", en se donnant le temps du débat et en essayant de surmonter le caractère parfois technique des questions posées. La fixation chaque année par le Parlement, depuis 1996, d'un objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) ou l'installation, en 2003, du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) constituent des premiers pas dans cette direction. Mais il sera sans doute nécessaire d'aller plus loin dans le débat public au cours de prochaines années.

L'étude peut être consultée sur le site du Centre d'analyse stratégique.