[APM] Une étude réalisée par la direction générale de l'offre de soins (DGOS) montre que 10,3% des lits de médecine et de chirurgie seraient occupés de manière inadéquate dans les établissements de santé publics et privés.

La DGOS a lancé cette étude en 2009 avec le soutien méthodologique du cabinet Sanesco, de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) et de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih).
 
 Elle visait à déterminer les inadéquations hospitalières, c'est-à-dire les lits d'hospitalisation complète occupés de manière non pertinente et non justifiée, dans les services de médecine et de chirurgie. L'obstétrique n'est quasiment pas concernée par ce problème, a observé mardi la directrice générale de la DGOS, Annie Podeur, lors d'un point presse. Les établissements du service de santé des armées (SSA), les établissements pénitentiaires et certains services (urgences, soins de longue durée et séances,...) n'ont pas été inclus dans l'enquête.
 
 L'analyse a porté à la fois sur les admissions et sur les journées et a mobilisé une soixantaine de "médecins-enquêteurs" (médecins conseils de l'assurance maladie et médecins de santé publique), formés au protocole.
 
 En raison de la mobilisation des médecins sur la grippe A(H1N1), l'enquête initialement prévue à l'automne 2009 a finalement été menée de mars à mai 2010 sur un échantillon de 73 établissements de santé publics, privés d'intérêt collectif (Espic) et privés commerciaux, répartis dans 11 régions de métropole.
 
 Elle a analysé 4.234 lits de médecine et chirurgie, ce qui correspondait à 3.445 dossiers patients (3.145 fiches exploitables).
 
 Les résultats montrent que sur un jour donné, 10,3% des lits sont occupés de manière inadéquate, avec 5% des lits de chirurgie et 17,5% des lits de médecine. "Ce n'est pas une surprise", a souligné Annie Podeur. Ces taux sont toutefois nettement plus bas que les taux avancés dans la littérature qui s'établissaient plutôt entre 20% et 30%. Les anciens taux avaient été bâtis à partir de données partielles et souvent dans des contextes de financement hors tarification à l'activité (T2A), alors que celle-ci tend à raccourcir les séjours et donc le nombre de journées inadéquates, a-t-elle expliqué.
 
 Au moment de l'admission des patients, il apparaît que 3,8% des hospitalisations sont inadéquates. Les soins auraient été plus adaptés s'ils avaient été réalisés au domicile des patients (45% des cas), en service de soins de suite et de réadaptation (SSR, 27%) ou en structures de soins de longue durée (établissements d'hébergement pour personnes âgées -EHPA-, pour personnes âgées dépendantes -Ehpad- ou unités de soins de longue durée -USLD).
 
 Ces inadéquations s'expliquent essentiellement par la demande expresse d'un médecin de ville (39%) et une attente d'avis ou de diagnostic dans l'établissement (32%). Le refus d'admission dans la structure adéquate ne correspond qu'à 9% des inadéquations.
 
 Il ressort également que 12,5% des journées sont adéquates mais comportent au moins une journée inadéquate en raison de problèmes d'aval, d'organisation interne des établissements ou liés au contexte familial et social des patients. S'agissant de l'aval, 41% des patients auraient dû être pris en charge en SSR, 37% à domicile et 20% dans les structures de soins de longue durée.
 
 La DGOS précise que la proportion de séjours inadéquats varie selon le type d'établissement, la durée de séjour, l'âge, le niveau de dépendance des patients et certaines caractéristiques environnementales (organisation des soins et organisation sociale). Elle a précisé mardi que les différences n'étaient pas significatives entre les secteurs.
 
 Il apparaît qu'un niveau élevé d'offre de soins n'est pas un facteur de réduction des inadéquations, que les places en Ehpad ne sont pas les plus nécessaires pour les patients âgés et que les recommandations des médecins de ville occupent une place particulière dans les inadéquations.

DES INADEQUATIONS CHIFFREES A PLUS DE 2 MILLIARDS D'EUROS

Une modélisation économique a été menée et l'impact économique brut des inadéquations a été estimé à plus de 2 milliards d'euros. Annie Podeur a tenu à préciser que ce montant était en fait un ordre de grandeur qui ne tenait pas compte notamment du coût de la prise en charge adéquate. Il faudrait également lui soustraire le coût de la transformation de l'offre et des efforts à conduire pour améliorer l'adéquation.
 
 "Du point de vue national, toute réduction d'une inadéquation est intéressante et de nature à améliorer l'efficience" mais l'impact économique de cette réduction sur les coûts hospitaliers n'est pas proportionnel à son ampleur, note la DGOS. Il est d'ailleurs impossible de descendre en deçà d'un certain taux d'inadéquations résiduelles, ajoute-t-elle.
 
 La DGOS se fixe un objectif de réduction de 50% des lits occupés de manière inadéquate dans un service donné sur la durée des prochains schémas régionaux d'organisation des soins (Sros). "Ce taux n'est pas directement transposable à l'échelle nationale puisque les problèmes d'inadéquations sont très localisés", souligne-t-elle. Annie Podeur aurait préféré disposer des résultats plus tôt par rapport à l'élaboration des schémas mais souligne qu'il n'est néanmoins pas "trop tard" car, par exemple, les premiers Sros ambulatoires auront probablement besoin d'être modifiés progressivement.

TRAVAUX AVEC LES MEDECINS DE VILLE ET LES ARS

Une réflexion sera menée par la DGOS sur l'amont de l'hospitalisation, éventuellement par la mise en oeuvre d'une démarche de type "gestion du risque" pour améliorer l'adressage par les médecins de ville (en particulier les généralistes), l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (notamment la permanence des soins en Ehpad) et la gestion des flux aux urgences.
 
 Un travail important sera mené sur la fluidification des filières de prise en charge de l'aval des hospitalisations en développant les coopérations entre structures, en organisant des parcours territoriaux et en focalisant les plans stratégiques régionaux de santé (PSRS) sur la question des filières de prise en charge. L'assurance maladie pourrait également conduire des expérimentations sur la gestion des sorties d'hospitalisation.
 
 L'Agence nationale d'appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (Anap) devra sensibiliser les établissements aux enjeux et aux outils susceptibles de réduire les inadéquations hospitalières liées aux problèmes d'organisation interne (raccourcir les délais de prise de décision et d'examens complémentaires, préparation des sorties). Annie Podeur a observé qu'un travail serait aussi nécessaire sur l'organisation des soins à domicile.
 
 Elle a souligné les problèmes liés au coût des structures médico-sociales et la nécessité d'accompagner les familles sur ce sujet. Elle a recommandé d'anticiper les besoins du patient en liant un contact avec la famille dès l'admission à l'hôpital pour organiser la sortie.
 
 La DGOS souhaite que les agences régionales de santé (ARS) s'emparent du sujet afin de poser le bon diagnostic sur le type d'actions à mettre en oeuvre en fonction des spécificités locales.
 
 Elle prévoit de mener une étude nationale sur les inadéquations en SSR, probablement courant 2012, et sans doute aussi en psychiatrie.
 

04/10/2011

cb/ab/APM polsan

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