Une étude randomisée défavorable à la pose de stent dans les artères rénales

Les auteurs de cette étude européenne indiquent qu'il s'agit de la première étude randomisée évaluant la pose de stent dans les artères rénales par rapport à un traitement uniquement médical.

Elle va à l'encontre de recommandations -qui n'étaient donc pas basées sur des études randomisées- indiquant que ce traitement constitue une "stratégie raisonnable", et à l'encontre aussi de la tendance actuelle car "le nombre d'interventions percutanées sur les artères rénales augmente rapidement", notent Liesbeth Bax de l'université d'Utrecht et ses collègues.

L'intérêt supposé de la revascularisation de l'artère rénale vient de l'hypothèse que la dégradation de la fonction rénale est liée à une sténose qui réduit la circulation dans le rein. Toutefois, il peut y avoir des causes complémentaires à l'atteinte rénale comme une baisse de la perfusion rénale microvasculaire et une fibrose, liées à des facteurs de risque comme l'hypertension, l'hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme.

Les chercheurs européens ont conduit une étude chez 140 patients pour comparer la pose de stent, associée à une correction de ces facteurs de risque, et uniquement à la correction de ces derniers, en premier lieu l'hypertension.

Les patients devaient avoir à l'inclusion une clairance de la créatinine inférieure à 80 ml/mn/1,73 m2 et une sténose de l'artère rénale supérieure à 50%.

Parmi les 64 patients randomisés pour une pose de stent, 18 n'ont pas eu d'intervention, notamment pour 12 d'entre eux parce que la sténose de l'artère rénale était inférieure à 50%. Elle avait donc été mal estimée par les méthodes d'imagerie non invasives. Les autres causes de non-pose de stent étaient deux échecs techniques, deux refus de la procédure par les patients, une revascularisation par angioplastie par ballonnet uniquement et un décès du patient avant l'intervention.

Le critère principal de l'étude était une diminution d'au moins 20% de la clairance de la créatinine. Ce critère a été atteint chez une proportion légèrement moindre de patients randomisés dans le groupe interventionnel: 16% contre 22% chez les contrôles. Mais la différence n'était pas statistiquement significative.

Mais surtout, plusieurs patients ayant eu une pose de stent ont eu des complications graves. Deux patients sont décédés en lien avec la procédure et un troisième est décédé plus tardivement d'une infection secondaire à un hématome au site d'introduction du cathéter. Un patient a nécessité une mise en dialyse consécutive à une embolie de cholestérol. Plusieurs autres ont eu des complications mineures.

Le taux de décès, survenus dans des équipes très expérimentées, est en ligne avec ce qui a été publié dans des études antérieures, notent les chercheurs. Néanmoins, le taux de complications, qualifié de "considérable", "suggère que la pose de stent pour la sténose de l'artère rénale pourrait causer plus de mal que de bien".

"Nos résultats sont en faveur d'une approche thérapeutique conservatrice (...) centrée sur la prise en charge des facteurs de risque".

(Annals of Internal Medicine, 16 juin, vol.150, n12, p.840-848)

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WASHINGTON, 17 juin 2009 (APM)